Reforma de salud y  propuesta de fondo único: una receta que no estaba en el menú

En estos últimos meses las Isapre han estado en el ojo del huracán. Se hicieron públicas las utilidades del primer semestre, las que según cifras de la Superintendencia alcanzan más de 40 mil millones de pesos entre enero y julio del 2014. Las cifras más altas en nueve años. Sumamos a esto los numerosos procesos judiciales que llevan adelante sus afiliados debido a las alzas unilaterales de los planes de salud.

En este complejo escenario de cuestionamientos permanentes al sistema de ISAPRE, la comisión asesora presidencial convocada por Bachelet para el estudio y propuesta de un nuevo modelo y marco jurídico para el sistema privado de salud, aprueba una propuesta de Fondo Único de Salud, que reúna las cotizaciones obligatorias de 7% de todos los trabajadores asalariados del país.

Esto sería el fin del sistema de Isapres como actualmente lo conocemos, ya que sólo podrían actuar como seguros complementarios. Aún falta que dicha comisión redacte su informe final, pero esta propuesta se suma a la de Jeanette Vega, directora de FONASA, quien había ya formulado la necesidad de un fondo único hace unos meses.

¿De qué hablamos cuando hablamos de fondo único?

El fondo único se sustenta en la premisa de que el 7% que cada chileno asalariado debe destinar a su salud en realidad debiese operar como impuesto de seguridad social y no como un fondo individual  (como funciona en la práctica para los que cotizan en Isapre). Esto no es ningún invento chileno, sino que es lo que sucede en la mayoría de los países de la OCDE donde operan seguros sociales de salud, en los cuales la cotización se considera como un mecanismo de redistribución de ingreso y de riesgo. Una opción bastante similar sería que la salud se financiara con impuestos generales, pero es evidente que éste sería un desafío aún mayor.

Un sistema con un fondo único tiene varias ventajas:

• Sería un sistema solidario en que los jóvenes, los sanos y los con mejores ingresos (características que la muchas veces van de la mano) aportamos a financiar la salud de aquellos que más lo requieren y cuyos ingresos son insuficientes.
• Eliminaría la discriminación que actualmente sufren los cotizantes de Isapre (por sexo, edad y preexistencias).
• Sería administrativamente más eficiente, ya que hoy las ISAPRE presentan un gasto administrativo importante que se utiliza para aprender a “seleccionar” a los mejores pacientes (jóvenes sanos) para su cartera, y para diseñar los planes que permitan gastar menos y generar mayor rentabilidad.
• Los aportes de aquellos cotizantes sanos que no ocupan el sistema (dineros que actualmente las ISAPRE registran como miles de millones en utilidades anuales) se convertirían en buena proporción en recursos para el sistema público.

¿Significa esto que sería el fin del sistema privado? Claramente no. Las ISAPRE se encargarían de ofrecer seguros de salud complementarios bajo un mercado regulado (hoy dependen de una Superintendencia de Valores, la que francamente sabe poco o nada de salud), y los prestadores privados jugarían un rol como complemento a la red pública, con mecanismos de compra eficientes y alineados con objetivos sanitarios.

El fondo único: los prestadores públicos como plato fuerte

La idea de contar con un fondo único genera incertidumbre a los afiliados a ISAPRE, muchos de los cuales invierten en un plan de salud para no tener que atenderse en la red pública. Es necesario puntualizar que muchos, pese a su esfuerzo, se ven obligados a abandonar la ISAPRE a medida que envejecen, o bien permanecen en situación de “cautivos” porque otras ISAPRE los rechazan debido a sus pre-existencias.

Es claro que a priori ellos son los más afectados ya que el sistema de prestadores públicos, pese al esfuerzo de muchos profesionales del sector, se encuentra en un estado precario debido a la falta de inversión en tecnología y en redes de salud.

Sin embargo, la realidad en el sector privado, aunque con mejor acceso a servicios, tampoco es privilegiada. Existe un nivel de pago de bolsillo que nos ubica en los últimos lugares de la tabla al compararnos con la OCDE, y las prestaciones distan mucho de lo ideal. Muchos “megacentros” o clínicas ofrecen prestaciones de salud sin centrarse en el paciente, sin hacerse cargo de la continuidad en su cuidado y lo que es más brutal aún, a menudo su planta de recursos humanos incluye en buena medida médicos que trabajan también en hospitales públicos.

Entonces, uno de los objetivos estratégicos a los que debiese apuntar la creación de este fondo es hacer más eficiente la función de compra. Esto implica diseñar mecanismos de pago para incentivar el trabajo en red asistencial; seleccionar las tecnologías de salud que serán financiadas para que aquello que se compra sea lo que entrega más y mejores resultados en salud; y fortalecer el sistema de atención primaria, pilar que debiera guiar la derivación al interior del sistema con cobertura efectiva y de calidad (algo bastante distinto a lo que se observa hoy en este nivel de atención).

Posteriormente, y una vez que se haya avanzado en este tipo de medidas, será fundamental establecer como requisito que solamente se puedan efectuar compras a instituciones privadas sin fines de lucro. Esto permitirá que los prestadores privados reinviertan para mejorar sus procesos y generar mejores niveles de remuneraciones para sus recursos humanos, en vez de generar utilidades para sus socios.

Lo importante es ir avanzando en reformas que vayan haciendo retroceder paulatinamente el mercado para ir reconquistando la salud como derecho social y no en aquellas que sólo apuesten a regular los excesos.

Cocineros pero sin cocina

La evidencia con respecto a la necesidad de contar con fondo único, si de verdad queremos un sistema de salud que cumpla con estándares mínimos de país OCDE en términos de equidad, justicia y solidaridad, es contundente.

Tanto es así que la misma comisión nombrada por la Presidenta con el mandato de proponer una recetas para mejorar el sistema, no encuentra otra opción que dejar en evidencia una verdad incómoda:si queremos hacer cambios, éstos deben ser estructurales.

Lamentablemente la ministra de la cartera Helia Molina  salió a advertir a estos entusiastas cocineros la premisa de que una reforma estructural al sistema no está ni siquiera en el menú, calmando las ansiedades de los grupos económicos del sector.

Si el Ejecutivo pretende plantear sólo reformas gatopardistas al sistema para renovar la viabilidad y legitimidad a las ISAPRE, será otra señal potente de que la Nueva Mayoría y su espíritu reformista fueron sólo cantos de sirena y que la cocina sigue estando en la casa de los intereses del sector privado.