Salud pública y el gobierno de Piñera: Hablemos en serio de inversión en salud

El gobierno de la presidenta Bachelet se abocó a construir los cimientos de una salud pública con mayor y mejor acceso, de calidad y con dignidad para las poblaciones más vulnerables y olvidadas en nuestro país, donde la desigualdad golpea con mayor fuerza generando inequidades en salud, inaceptables para el mundo de hoy.

En ese contexto, se dejaron construidos y en funcionamiento 23 nuevos hospitales, con nuevos estándares, tecnología de punta y personal adecuado para entregar nuevas y mejores prestaciones. Se aumentó el número y la complejidad de las camas en los hospitales del país, se incrementaron los especialistas formados y en formación en las redes asistenciales, se mejoró la respuesta a situaciones críticas como el Hanta Virus a través de compra de equipamiento moderno, disminuyendo su mortalidad. Se aprobaron 6 nuevas leyes laborales para mejorar la calidad del trabajo en nuestra salud pública, se aumentó el acceso a fármacos tanto en APS como en los de alto costo y se asumieron 17 situaciones de desastres naturales en nuestro país. En APS se puso énfasis en su resolutividad a través de telemedicina, programas de salud bucal y de adultos mayores, se aumentó la tasa de consultas por persona con más médicos y nuevos establecimientos.

En nuestro gobierno se incrementó la producción de consultas de especialidad en un 9%, los procedimientos complejos en un 99%, las teleconsultas se aumentaron desde 5 mil a 49 mil (no es innovación de hoy), la cirugía mayor ambulatoria se incrementó en un 14%, la hospitalización diurna en un 71% y la hospitalización domiciliaria creció en un 26,5%. Al inicio de nuestro gobierno nos encontramos con una lista de espera no GES de 1,8 millones de interconsultas y disminuimos los Tiempos de Espera en 213 días para una consulta médica y en 78 días para una cirugía. También avanzamos en acreditación en calidad, pasando de tener un establecimiento hospitalario acreditado en el año 2010 a 128 en el 2017. Todo lo anterior sin incluir las prestaciones GES obligadas por ley y las de urgencia que deben ser resueltas en los tiempos adecuados.

Nadie puede dudar que todo lo anterior induce un mayor gasto en salud. Año a año, el presupuesto destinado a los servicios de salud se ve sobrepasado por un “sobregasto operacional”, es decir, mayor gasto tanto en bienes y consumos como en recursos humanos para lograr realizar todo lo mencionado anteriormente. Una y otra vez escuchamos hablar de ineficiencia en el gasto. Sin embargo, además de instruirse nuevas reglas para seguir mejorando eficiencia, se debe decir que según estudios internacionales la razón principal del sobregasto tiene su base en un déficit estructural del sistema que ya ha sido reconocido. El sobregasto deviene en la llamada “deuda hospitalaria” que corresponde al 3,8% del presupuesto operacional de salud y como todos los años se paga. La “deuda” con la que cerramos 2017 fue de $240 mil millones, con una demora en el pago de 1,7 meses para los proveedores. Llegamos a este nivel de deuda con aportes extraordinarios y reasignaciones de $396.000 millones (el resto correspondía a presupuesto sectorial 2017). Estos aportes se entregan año tras año en forma asistémica y no estructurada, lo que lleva al sector a vivir periodos de gran stress en su relación con los proveedores. Entonces, más allá de hablar de “deuda hospitalaria” y de sobregasto que tiene su origen en los inductores mencionados además del déficit estructural que arrastra el sistema, lo que corresponde es debatir y realizar estudios de sustentabilidad para el sistema de salud pública que Chile merece. Lo anterior junto con seguir incrementando la calidad y eficiencia del gasto en salud.

Chile tiene un gasto público en salud de 4,3% del PIB en circunstancias que la OMS recomienda gastar un 6% del PIB y los países de la OCDE tienen, en promedio, un gasto de 3.387 dólares per cápita en salud comparado con los 1.563 dólares de gasto per cápita en salud en Chile. En el ámbito hospitalario, dentro de los países de la OCDE, Chile es uno de los que menos gasta por paciente hospitalizado. En Chile el 75,2% de la población se atiende en el sistema público (y reúne a las personas de mayor edad y más enfermos) y cuenta con un per cápita de $411.720 al año 2014, comparado con el 18,5% de la población se atiende en el sistema privado y cuenta con un per cápita de $1.146.336, o sea un 64% más. ¿La nueva Ley de Isapres de este gobierno abordara esta inequidad?

Por otra parte, los mecanismos de pago y asignación de recursos utilizados con presupuestos históricos que no dan cuenta de la realidad actual de los hospitales han quedado obsoletos y no responden a los costos que hoy tienen las prestaciones en el sistema público de salud. Se debe avanzar en nuevas reglas e incentivos que financien la atención en red, la anticipación del daño y el fortalecimiento de la resolutividad de la APS con énfasis en los determinantes sociales de la salud, con gestión comunitaria y territorial, con modelos de atención en redes integradas de salud (RISS). De otro modo, el país no será nunca capaz de asumir el incremento del gasto en salud. Esto ya lo iniciamos en nuestro gobierno, pero requiere avanzar más.

Sin duda resulta muy llamativo leer titulares con grandes números como deuda hospitalaria y luego comentarios respecto de ineficiencia. Luego escuchamos de planes de resolutividad sin saber cómo se financiarán, cómo se abordarán, qué resultados se esperan y para cuándo. Nuestra sociedad merece que elevemos el debate y hablemos  de la necesidad de recursos en los próximos 10-20 años en nuestro país, para ser invertidos en salud y cambiar la vida de las personas. Recursos que deben ser bien utilizados, con eficiencia, calidad y transparencia. Chile no se construye cada cuatro años, sino con la experiencia y aprendizaje de todos los gobiernos anteriores. Eso implica políticas de Estado en los temas que le importan a las personas.

Para ello se trabajó intensamente en nuestra administración: a través de la Subsecretaria de Redes Asistenciales se fijó y coordinó la aplicación de reglas de gestión para el Sistema Nacional de Sistemas de Salud, con el objetivo de establecer bases para un sistema de gestión basado en eficacia y eficiencia en el uso de recursos públicos, con las limitaciones propias de intencionar reglas con Servicios de Salud descentralizados y no jerárquicamente dependientes.

A modo de ejemplo, se fortalecieron los Directorios de Compra Macroregionales, se impulsó la agregación de demanda para la optimización del gasto en bienes y servicios, se centralizó la compra desde el ministerio agregando demanda, se incentivaron las licitaciones centralizadas, se intencion  la compra conjunta en convenio marco y se fortaleció la intermediación de Cenabast, se reguló la compra de servicios a sociedades médicas a través de glosas presupuestarias que fijaron precios y se realizaron las auditorias correspondientes (lo que se encontraba absolutamente desregulado al inicio de nuestra administración), se trabajó en la optimización del uso de quirófanos a través de la creación de la Unidad de Gestión de Quirófanos, se retomó la programación médica y en red, etc. Se instaló, en conjunto con Fonasa, un nuevo sistema de costeo (PERC) el que unido a metodología GRD pretende evaluar eficiencia de los hospitales con apoyo de OPS.

En la misma línea, al final de nuestro gobierno, dejamos en la Ley de Presupuesto 2018 una glosa que permitirá que, a través de un acuerdo entre Dipres y la Subsecretaria de Redes, apoyada por OPS, se realice un estudio de sustentabilidad en Servicios y Hospitales con un piloto que permita probar nuevos mecanismos de pago que incentiven el trabajo en red, la anticipación del daño y donde se premie mantener a la población a cargo lo más sana posible.

Todo lo anterior requerirá de perseverancia para seguir profundizando en las medidas iniciadas, con planes claros y sin improvisaciones para avanzar hacia el sistema sustentable que toda Sociedad pretende, centrado en las necesidades de las personas en salud, de todas y todos sin discriminación alguna. Los desafíos para las nuevas generaciones en términos de provisión de servicios estarán dados por la necesaria sustentabilidad, gobernanza y participación ciudadana que asegure la Construcción Social de la Salud.