La idea básica del institucionalismo histórico afirma que decisiones políticas que se toman al momento de crear una institución tienen una influencia prolongada sobre su curso posterior. Se trata de lo que Krasner denominó “dependencia del rumbo”: la trayectoria de una institución sufre el peso de la influencia de las decisiones precedentes. Rosa Luxemburgo desarrolla una idea similar: las revoluciones constituyen un acto político creador que impulsa en determinada dirección el desarrollo posterior. El cambio reformista, en la medida que carece de impulso propio, se mueve en la dirección marcada por el último empujón. De esta manera, el momento instituyente de una política pública tiene capacidad de condicionar su desarrollo posterior.

Sólo en relación a un punto de partida se puede aprehender el devenir de una política pública. La dictadura generó condiciones de posibilidad para un cambio profundo (de contenido y orientación) en la garantía del derecho a la salud, concibiendo al mercado como el mecanismo más eficiente para la prestación de bienes y servicios. En este contexto son creadas las isapres por el DFL N°3 del Ministerio de Salud (1981). El contenido constitutivo de su formulación inicial contenía las características centrales que orientarán toda la agenda legislativa posterior. La oferta de seguros de corta duración, lleno de exclusiones y preexistencias, baja transparencia en cobros y alcance de su cobertura, nula regulación y control producto del desfinanciamiento y bajas atribuciones del recientemente creado Fonasa (1979), etc., aparecen no como “fallas de diseño inicial” sino como la propuesta positiva que el mercado autorregulado tiene para ofrecer, cuando se transforma políticamente un derecho en un negocio. En relación a este punto de partida se debe visualizar el cambio.

El cambio como output endógeno de un proceso de formulación de políticas tiende necesariamente a su propia reproducción: el cambio se manifiesta como perpetuación. El cambio en perspectiva endógena se concibe como paulatino y gradual, de adaptación institucional ante las fallas del diseño original o frente a expectativas cambiantes de la sociedad. De esta manera, las instituciones crean nuevas instituciones para hacerse cargo de los problemas que ellas mismas han ido generando en un proceso de “sedimentación” de reformas.

Desde 1990 hacia adelante, la agenda legislativa de la centro-izquierda se orienta a perfeccionar los productos que isapres ofrecen a través de dos estrategias complementarias: la regulación y la competencia. La primera estrategia comienza con la puesta en funcionamiento de la Superintendencia de isapres (ley 18.933), con personal y herramientas legales para afrontar la labor fiscalizadora que busca mejorar la calidad de productos y servicios ofrecidos por las isapres, generando mayores garantías de acceso y mejores prestaciones a los afiliados. La posterior creación de la Superintendencia de Salud (2005), a la que se transfieren las competencias de regulación, y la ley larga de isapres, que endurece los requisitos para entrar al mercado y establece bandas de precios como mecanismos de control de aranceles profundizan esa estrategia. La segunda estrategia comienza con los esfuerzos de modernización de Fonasa para convertirla en entidad pública capaz de competir con las isapres, con la expectativa de que dicha competencia mejore la calidad de productos y servicios ofrecidos. Por su cantidad de afiliados, innovaciones introducidas en el sistema público presionaran a privados a replicar iniciativas. Esa fue la lógica tras la introducción del seguro de enfermedades catastróficas en Fonasa.

De esta manera, ¿cuál es el alcance de las reformas que han mantenido incólume los aspectos estructurales de la herencia dictatorial? El peso del momento instituyente sigue marcando plenamente el rumbo de la política pública. Incluso la discusión legislativa actual sigue condicionada por las características constitutivas del diseño inicial -su contenido positivo: alza injustificada de aranceles, preexistencias y limitaciones de cobertura por sexo o edad, cautividad de cotizantes, carga del costo de la reproducción en mujeres, etc. Entonces, ¿Qué ha cambiado?

Ni el contenido ni su orientación. Las herramientas de acción gubernamental. Las herramientas de gobierno o de acción gubernamental, como las llamó Hood en su célebre Tools of Government, corresponden al repertorio de acciones a disposición del Estado para intervenir sectorialmente sobre la prestación de bienes y servicios. En retrospectiva, desde el diseño original hacia la situación actual, el itinerario transitado por los seguros privados de salud pasó del mercado desregulado hacia un mercado con características de competencia mixta y reguladas por agencias públicas. Del Estado del “dejar hacer” al Estado que recurre a su repertorio de autoridad para mejorar “las fallas de mercado”. El principio del mercado como mejor prestador… incólume y plenamente vigente. Lo mejor que nos puede ofrecer el institucionalismo histórico.

El cambio como proceso de sedimentación, bajo el peso del momento instituyente, no pueden cambiar cualitativamente el contenido y la orientación de una política pública, pues se gestan en un entorno institucional de posibilidades constreñidas. Sacudirse de la herencia dictatorial nos exige otros caminos de salida, ajenos a prácticas políticas que hicieron de la búsqueda de reformas su finalidad.

Para el institucionalismo de la elección racional, el cambio es percibido como proceso consciente, donde los actores diseñan racionalmente nuevas instituciones ante un cambio en la estructura de preferencias y motivaciones de los individuos. Desde esta perspectiva, toda institución es siempre la cristalización contingente de los intereses específicos de actores (“preferencias petrificadas” en palabras de Riker) con una correlación de fuerzas favorables (un “equilibrio intermitente” en palabras de Krasner). El cambio institucional aparece, por tanto, como dependiente de delicados equilibrios entre actores. Por tanto, un cambio cualitativo es resultado exógeno a un sistema político institucional: depende de un reordenamiento de la correlación de fuerzas, capaz de generar un nuevo equilibrio que petrifique sus preferencias en instituciones. El cambio cualitativo depende de movimientos de fuerza por fuera del engranaje institucional.

Sin embargo, la relación entre cambios endógenos y exógenos no es mecánica ni unilateral. Hay un vínculo indisoluble entre cada uno. No se trata de distintos métodos de progreso histórico sino de momentos diferentes en el desarrollo de una sociedad de clases que se condicionan y complementan, a la vez que se excluyen mutuamente. Así, en momentos en que la acumulación de fuerza social no se ha planteado la posibilidad y necesidad de transformaciones cualitativas se debe transitar el camino de las reformas como medios para un fin. ¿Cuál fin? Concebir la búsqueda de cambios endógenos orientada a generar condiciones de posibilidad para la acción política exógena. ¿Qué tipo de cambios permiten avanzar en esa dirección? La construcción de un Sujeto con la fuerza política y social necesaria para petrificar sus preferencias en un nuevo equilibrio: el de la salud como derecho, garantizado universalmente por un Sistema Unificado público y de calidad, financiado vía impuestos progresivos.


Coordinador Observatorio Legislativo Fundación Argumentos