Atención Primaria de Salud: 38 años de vida (poco) saludable

En septiembre de 1978, se realizó la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud (APS) de Alma-Ata, en Kazajistán, ex URSS. Esta conferencia intentaba recoger la consigna «Salud para todos en el año 2000″, declarada un año antes por la Organización Mundial de la Salud (OMS), para hacerse cargo del derecho a atención de salud y del diagnóstico global de desigualdad en la situación de salud de las personas, en vista del dispar desarrollo económico de las naciones.

“La APS […] Constituye una parte integral del sistema sanitario del país, siendo su función central y principal objetivo, el progreso general social y económico de la comunidad. Es el primer nivel de contacto de la persona, la familia y la comunidad con el sistema sanitario nacional, que lleva los servicios de salud lo más cerca que sea posible de los lugares en que viven y trabajan las personas”, se declaraba en 1978. La integralidad, universalidad, regionalización, descentralización, intersectorialidad y participación social serían parte de sus principios orientadores.

Cargando las tensiones sociopolíticas de la Guerra Fría, esta conferencia tendría entusiastas apoyos y opositores. La propuesta de viabilidad política de una APS integral planteaba incertidumbres: costos excesivos en un contexto de escasez de recursos, frágil voluntad política, dificultades de coordinación entre múltiples instituciones, entre otras. A nivel internacional, estos argumentos intentaron reformular el concepto de APS desde instituciones como el Banco Mundial, el FMI o la Fundación Rockefeller, seleccionando sólo algunas intervenciones para grupos de población específicos con problemas de alta morbimortalidad. La misma UNICEF aprobó en 1982 un proyecto dirigido solo a niños y mujeres embarazadas. El carácter universal, solidario e integral inicialmente propuesto comenzaba a fragmentarse.

A partir de la década del ’80, las expansivas políticas neoliberales tendrían su reconocido impacto en salud, reduciendo drásticamente el gasto público y la inversión, fenómeno del que Chile fue protagonista. Desde los 90’s, organismos financieros internacionales como el Banco Interamericano de Desarrollo y el Banco Mundial tomarían el liderazgo ideológico del discurso sanitario, direccionando las políticas públicas sociales de varios países bajo el Programa de Ajuste Estructural, mientras la OMS observaría en un rol secundario. La promoción de la APS tendría un sentido claramente selectivo para grupos vulnerables de la población, mediante una planificación sanitaria vertical y paternalista del Estado, pero discontinua y cortoplacista. Como citan algunos autores, la APS, como política socio-sanitaria, cumpliría la función de una «ambulancia que recoge a los heridos que deja la política económica”. En Chile, la APS iniciaría un recorrido difícil en un sistema de salud mixto, fragmentado y de orientación hospitalocéntrica, con problemas de financiamiento, con importantes brechas de trabajadores de salud y con febles marcos normativos. Una creciente complejidad de programas ministeriales, un tímido y desconocido modelo de salud familiar y unos valientes servicios de atención primaria de urgencia (SAPUs) comenzaban a construirla.

La estrategia APS tomó un camino distinto al trazado originalmente, con directrices políticas que sentenciaban su desarrollo según las reformas sectoriales y los modelos de atención que se iban elaborando. A partir del año 2003, la OMS y la OPS intentaría rescatar los principios originales de la estrategia, mientras Chile iniciaba el proceso de reforma en salud que sellaría en las Garantías Explicitas en Salud y el fortalecimiento de la autoridad sanitaria, pero sin un marco normativo robusto para la APS. En Europa, la APS se desarrollaba fortaleciendo la estrategia de médicos generalistas responsables de una población a cargo, con el propósito de garantizar la continuidad de la atención y la coordinación de los servicios, posibilitando evitar la duplicación de atenciones y el uso más eficiente de recursos. Eran los denominados «gatekeepers«, modelo de atención que, con ciertas modificaciones, también se desarrollaría en Chile en forma variable, vinculado fuertemente con el modelo de salud familiar que sigue su expansión hasta hoy.

Actualmente, la APS se reconoce como primera línea de acción del sistema de salud público de Chile, donde se atiende cerca del 80% de la población. La vasta extensión de la APS en todo el territorio nacional, de mayoritaria administración municipal, pero solventada en forma importante con los recursos provenientes del gobierno central, recibe frecuentemente la injusta etiqueta de baja calidad y/o de deficientes atenciones, etiqueta que habitualmente desconoce el complejo ensamblaje de marcos normativos, trabajadores de salud, insumos clínicos, problemas de salud, listas de espera y metas sanitarias.

En la APS están los consultorios, centros de salud familiar, postas, SAPUs, hospitales de baja complejidad y otros establecimientos. También aquí se desarrollan el Programa Nacional de Salud de la Infancia o el Programa de Salud Cardiovascular, además de las intervenciones asociadas a la «Campaña de Invierno» y el Programa Ampliado de Inmunizaciones. También congrega espacios de atención en la ruralidad y con los pueblos indígenas, con los vecinos y sus organizaciones, con adultos sedentarios y diabéticos descompensados, con desempleados y trabajadores agobiados, con alcohol y drogas. También están en la APS esos preservativos con fallas de fábrica que debieron entrar recientemente en “cuarentena” -cual agente infeccioso en aislamiento para evitar su contagio-, los sillones dentales sin reparación y también las miles de atenciones de salud que se otorgan a embarazadas, ancianos y migrantes. A la cronicidad de un discurso histórico sobre la falta de recursos económicos, infraestructura, trabajadores de salud, valoración social, coordinación, trabajo intersectorial y un largo listado de poco amables carencias y extendidos clichés para la APS, se suma el retraso normativo para responder a problemas de salud que se complejizan y multiplican más rápidamente que los cambios institucionales, los que emergen y se visualizan mayoritariamente en la APS. Aún en la crisis hospitalaria reflejada en su deuda financiera y el colapso de servicios de urgencias y hospitalizados, la APS es actor principal. Porque indudablemente, si a la APS le va mal, a los hospitales también.

Hoy no es sencillo distinguir claramente los problemas de salud de los problemas de gestión en salud, o la clínica y de la gestión de los clínicos. Las innumerables metas y orientaciones ministeriales desbordan las tareas de trabajadores de salud y desplazan la atención salud de aquellos que la buscan. Desde 1978, se han elaborado seductores discursos y se han agregado nuevas tecnologías sanitarias y renovados modelos de atención de salud, que con más o menos herramientas levantan un aparato gestor difícil de examinar por un simple profesional clínico. Los incuantificables indicadores, resultados esperados y programas ministeriales, absorben gran parte de los recursos cognitivos y relacionales de la mayoría de las personas que trabajan en APS. Si antes se intentaba rescatar los principios orientados de la APS y la relación médico paciente, ahora parece más necesario rescatar la atención clínica y las necesidades de la población de la caja negra de la gestión, con indicadores que subordinan la atención de salud a las metas y al logro estandarizado y uniforme que se desea evaluar. A veces, la gestión en salud es ciega y sorda: las atenciones de salud se registran como nunca, pero pareciera que borran las necesidades de las personas que consultan; intenta distribuir mejor los recursos, pero a veces falla en distribuir las soluciones; promueve integrar las redes y acreditar la calidad en salud, pero con frecuencia desacredita las emociones.

Cuando fortalecer la salud pública, el trabajo en red y la APS son la trinidad discursiva de reyes, súbditos, bufones y caballeros, parece necesario seguir pensando en la APS como la base del sistema de salud, y la estrategia demostradamente más efectiva para contribuir a mejorar la salud de la población, que facilita el reconocimiento de las particularidades históricas y culturales de cada país, región y localidad del país. No obstante, si bien se han aumentado crecientemente sus recursos, su sistema de financiamiento per capitado debe cambiar. Ya no da cuenta del entramado institucional que se ha generado, y los programas de reforzamiento financiero alcanzan rápidamente un techo que no está en sintonía con la complejidad de los problemas sociales y actividades que se realizan en la APS. Si esta última ha resistido la carencia de nutrientes por largos periodos, y los embistes del FMI, el Banco Mundial y de la Fundación Rockefeller que intentaron reducirla durante variadas dictaduras mundiales y frágiles retornos a la democracia ¿cómo no va a resistir el peso de la burocracia y de los excesos institucionales? Cuando los resultados medibles parece que es la única manera de evaluar su desempeño, la APS nos recuerda que su cercanía con la población es muy similar a la vida de barrio, aquella que aún guarda resabios de indeterminación y vida sana.

Desde la Declaración de Alma Ata hasta la actualidad han existido resistencias, obstáculos y facilitadores en la APS, y la meta de «Salud para todos en el año 2000» sigue siendo tan lejana como hace 38 años. Esperemos que la calidad de vida de la APS siga aumentando y que sus problemas crónicos encuentren mejor compensación. Espero que a todos nos vaya bien.