Opinión

Un llamado a la unidad por un nuevo Sistema de Salud para Chile

Por: Matías Goyenechea y Cristóbal Cuadrado / Publicado: 27.11.2019
foto 2 salud / Foto: Elena Bulet
El debate de posiciones ha estado marcado por algunas dudas desde ciertos sectores que pueden agruparse en cinco ideas generales y que esperamos poder despejar en los párrafos siguientes de manera de aportar elementos de discusión: 1) un Seguro Nacional de Salud implica mantener una lógica de mercado en salud; 2) los seguros son un invento neoliberal; 3) los seguros conllevan discriminar entre personas que son cubiertas y quienes no; 4) un Seguro Nacional implica perpetuar las lógicas del lucro en salud en beneficio de privados y; 5) un Seguro Nacional se financia mediante cotizaciones, lo que es regresivo.

Nos encontramos enfrentando un momento histórico, que desborda los horizontes de lo posible en diversas dimensiones de nuestra sociedad. En este debate, vuelve a instalarse con fuerza la necesidad de una reforma profunda a nuestro sistema de salud que acabe con la salud dividida entre ricos y pobres que por décadas ha profundizado las desigualdades y el descontento en el país. En este escenario, por primera vez desde el retorno de la democracia ha existido un acuerdo transversal entre gremios, colegios profesionales, agrupaciones de usuarios, pacientes y cuidadores detrás de una propuesta de una Seguro Nacional de Salud para Chile, que ponga fin de una vez por todas a nuestra salud dividida.

Los cabildos de salud que se están realizando en todo el país han sido un rico espacio de debate sobre el sistema de salud que deseamos. Ha quedado clara la necesidad de una nueva constitución que garantice el derecho a la salud de manera integral, además de un esfuerzo decidido por fortalecer el sistema público de salud. Los pacientes han sido claros en su llamado: no podemos esperar más.

El debate de posiciones ha estado marcado por algunas dudas desde ciertos sectores que pueden agruparse en cinco ideas generales y que esperamos poder despejar en los párrafos siguientes de manera de aportar elementos de discusión: 1) un Seguro Nacional de Salud implica mantener una lógica de mercado en salud; 2) los seguros son un invento neoliberal; 3) los seguros conllevan discriminar entre personas que son cubiertas y quienes no; 4) un Seguro Nacional implica perpetuar las lógicas del lucro en salud en beneficio de privados y; 5) un Seguro Nacional se financia mediante cotizaciones, lo que es regresivo.

Dada las circunstancias históricas que se han generado en estas últimas semanas y que han cuestionado el Chile visto como “paraíso del consumo”, es posible hacer avances sustanciales en salud. La situación del país genera ansiedad y voluntarismo por levantar consignas radicales, no obstante, creemos que la verdadera radicalidad no está en las consignas sino en consolidar avances concretos en el sistema de salud que permitan garantizar derechos y reducir los espacios dejados al arbitrio del mercado.  Este primer paso implica que las cotizaciones obligatorias (7% del sueldo imponible), que son parte de la seguridad social sean reunidas en una institución, eliminando de esta manera las ISAPRE de la administración del 7%.

1) Un Seguro Nacional de Salud, ¿implica mantener una lógica de mercado en salud?

Hoy parte de las cotizaciones son expropiadas por las ISAPRE, instituciones que discriminan por riesgo e ingresos a la población. Que las cotizaciones obligatorias sean reunidas en una institución implica un avance evidente al eliminar el mercado de un ámbito estratégico de la sociedad, dejando fuera las lógicas del mercado de la seguridad social en salud.

2) ¿Son los seguros son un invento neoliberal?

Vale la pena recordar que el origen de los seguros se remonta a la creación de mutuales y organizaciones de socorros mutuos en la segunda mitad del siglo XIX. En estas formas de organización grupos de trabajadores y trabajadoras identificaron correctamente que la colectivización de los riesgos permite una forma más solidaria, equitativa y eficiente de responder a los estados de necesidad en salud. En Chile se tiene una larga tradición en este tipo de experiencias. Poco tienen que ver estas formas originales de seguros con los seguros privados que se han instalado con el neoliberalismo durante las últimas décadas en diversos sectores. Estos últimos efectivamente responden a lógicas de mercado, discriminando por riesgo e ingresos. Esto es lo que representan las ISAPRE al interior de nuestro sistema de salud.

3) ¿Conllevan los seguros discriminar entre personas que son cubiertas y quienes no?

Por el contrario, un Seguro Nacional es una forma de organización del sistema de salud en que el riesgo de toda la población del país es compartido de manera solidaria, entregando una cobertura universal, donde el acceso no depende de la capacidad de contribuir al sistema. La experiencia de Seguros Nacionales en el mundo, en países tan diversos como Australia, Canadá, Corea, Costa Rica, Estonia, Uruguay o Taiwán, demuestran que permiten entregar cobertura universal eliminando toda forma de discriminación. No existe ninguna forma de exclusión o lógicas de asegurados y no asegurados. Esto es lo precisamente es lo que proponemos para Chile en un plazo inmediato.

4) Un Seguro Nacional ¿implica perpetuar las lógicas del lucro en salud en beneficio de privados?

Otro mito frecuentemente mencionado es que un Seguro Nacional implica “poner a competir hospitales con clínicas privadas” o “perpetuar las lógicas del lucro en salud”. Esta competencia no ocurre. La propuesta de un Seguro Nacional de Salud para Chile presentada por actores como el Colegio Médico y la Escuela de Salud Pública ha sido muy clara en que el Seguro Nacional financiará un sistema público conformado por redes integradas basadas en la atención primaria de salud. En ningún caso se pretende instalar un mercado en competencia entre hospitales y clínicas. Por otro lado, vale la pena recordar la experiencia del Seguro Nacional Canadiense, que financia redes públicas en las que se incorporan prestadores privados sin fines de lucro solo en algunas regiones y en caso de necesidad. La realidad del sistema de salud chileno luego de décadas de precarización es que no cuenta con la capacidad instalada para responder a los problemas de salud de la población hoy. Esto obliga al sector a depender de compras a privados, lo cual podría realizarse en mejores condiciones en el contexto de un Seguro Nacional. Las deficiencias de las capacidades de los prestadores públicos deberán ser subsanadas a través de un fortalecimiento e inversión decidida durante los años venideros.

5) Un Seguro Nacional que se financia mediante cotizaciones, ¿es regresivo?

Un conocido problema de las cotizaciones como mecanismo de recaudación es que resultan regresivas al cobrar una proporción fija de los ingresos de las personas, independiente de su nivel de ingresos. Sin embargo, es incorrecto mencionar que un Seguro Nacional se financia necesariamente mediante cotizaciones. Existen casos clásicos de este tipo de sistemas, tales como Australia y Canadá, los que se financian mediante impuestos generales, sin cotizaciones obligatorias. Por tanto, no es una diferencia real entre un Servicio Nacional de Salud o un Seguro Nacional de Salud la forma en que estos se financian.

En el caso de Chile, nos parece evidente que resulta deseable avanzar a una lógica de financiamiento vía impuestos generales. No obstante, este cambio requiere también modificar la actual estructura tributaria del país, en donde la mayor parte de la tributación es mediante impuestos regresivos como el IVA. Esto es un desafío pendiente que abordar, cualquiera sea el modelo de sistema de salud al que nos movamos en lo inmediato.

Creemos que en el largo plazo el Seguro Nacional de Salud podrá ser modificado, conformando un Servicio Nacional de Salud. Avanzar en este camino, requiere un esfuerzo sostenido para fortalecer las capacidades de infraestructura, tecnología y recursos humanos de la red pública que permita satisfacer integralmente las necesidades de salud de la población.

Hoy tenemos una responsabilidad y un imperativo que nos debe llamar a la unidad del movimiento social en salud, orientado a lograr avanzar en Seguridad Social rompiendo la dualidad del sistema de salud chileno, que consagra un sistema para ricos y sanos, junto a otro para pobres y enfermos. Estamos convencidos de que es mucho más lo que nos une que lo que nos divide en esta materia. Un Seguro Nacional de Salud nos permite emprender este paso en lo inmediato, así como asegurar futuras transformaciones y mejoras del sistema de salud.

Matías Goyenechea y Cristóbal Cuadrado
Cristóbal Cuadrado. Escuela de Salud Pública, Universidad de Chile / Matías Goyenechea. Departamento de Tecnología Médica, Universidad de Chile y Fundación Creando Salud.
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