Juan Carlos Said, Magíster en Salud Pública, y el voto a distancia: “Los enfermos están subrepresentados al momento de votar”

La pandemia abrió un debate en torno a la segregación de las personas contagiadas frente al plebiscito. ¿Percibe eso como una vulneración al derecho a voto de los pacientes?

Por supuesto, acá hablamos de los enfermos con COVID-19, pero hay enfermos todos los años. Pueden estar hasta 37.000 personas hospitalizadas en el país, divididas entre camas potenciales y camas de hospitalización. Esos pacientes hoy no tienen ningún derecho a votar. Ahí debes sumar todas las personas que están postradas o que tienen algún tipo de dependencia. Que son, por ejemplo, usuarios de oxígeno domiciliario, aquellos que han sufrido accidentes vasculares. Hay un gran número de persnas que son marginadas de la democracia. De repente me pregunto qué pasaría con las reformas en salud si esos enfermos votaran. Quizás parte de las dificultades para avanzar en reformas al sistema de salud, es justamente que los enfermos están subrepresentados al momento de votar. Creo que varios de los planteamientos que se dieron en el estallido social eran sobre una sociedad más inclusiva. Y qué cosa más inclusiva que permitir el voto de todos los chilenos.

¿Estamos a tiempo?

Es difícil implementar esto en 1 o 2 meses. De alguna forma va a afectar la credibilidad de las elecciones. Pero no me digan que no se puede implementar un sistema de voto postal -que funciona en muchos países del mundo-. No es algo nuevo, no estamos inventando la rueda, no va a ser una forma de votar a la chilena. No, es algo que se hace en el mundo desarrollado. No veo por qué nosotros no podríamos avanzar en esa línea y generar una sociedad más inclusiva. De repente nos empezamos a preocupar de que hay un chileno que no puede votar en París… Pero hay un chileno que no vota en Puente Alto porque no puede salir de su casa. Creo que es contradictorio haber avanzado en el voto de los chilenos en el exterior, que también tiene complejidades, y no avanzar en el voto a nivel local.

¿La falta de inclusión también se hace presente en otros aspectos? 

 Si, está claro que no somos una sociedad construida para discapacitados. Basta pensar que hasta hace un par de años, la estación de metro Ecuador, que estaba frente a la Teletón, no tenía un acceso para discapacitados. Estamos hablando de una sociedad que no está construida para personas con discapacidad.  Ahora se aprobó una Ley de Inclusión, se ha avanzado en inclusión laboral. Es necesario pensar también en la inclusión en el voto. Chile va a tener 5 elecciones el próximo año. Pensemos en esas cinco elecciones, en las que vendrán después, y no hagamos la típica chilena de generar de aquí a mañana. Tiene que ser algo que pueda funcionar por los próximos 30 o 50 años. Debe ser algo que quede de forma permanente. Creo que un problema que tenemos es el cortoplacismo en nuestras políticas públicas. Siempre estamos legislando para el día siguiente. No se puede hacer política desconectada a la realidad. Si técnicamente no es posible habilitar un voto por correo de aquí a octubre, es que no es posible. No es un asunto de voluntarismo, de que si lo decimos se puede… No, muy probablemente no se puede. Lo ha dicho el SERVEL, que se dedican a esto. No se puede ahora, pero se puede para seis meses más, se puede para un año. Hagamos eso, no hay que empantanarse en no avanzar en nada por lo que está pasando ahora.

¿Cómo se ha resultado esta medida en otros países?

En Bavaria, Alemania, se realizó toda una elección por correo. En otros países se han hecho elecciones en tiempos de pandemia. Por ejemplo, en Polonia se hizo una elección sin un aumento significativo de casos. Es posible hacerlo, con distanciamiento social, uso de mascarillas y otras medidas. Este evento, una elección, es un evento de mucho menos riesgo que ir a comprar al supermercado o andar en metro o micro. Creo que también hay que ser sinceros con eso. No es riesgo cero, pero los riesgos son muchísimo más controlables. Tampoco es que no vayamos a votar por todo el año que viene. La OMS lo decía, quizás no exista vacuna hasta 2022. ¿Qué vamos a hacer? ¿Todo el 2021 no vamos a votar? Yo soy partidario de votar en las mejores condiciones sanitarias que se puedan lograr. Con protocolo, mascarilla, distancia social, alcohol gel, cada persona con su lápiz. Eso es posible, y ha funcionado en otros países. Y desgraciadamente no soy partidario de que voten los pacientes con Covid-19, porque falta muy poco tiempo. Es lo que le pasa a muchos pacientes. El Covid-19 no es la primera enfermedad transmisible. Hay personas con tuberculosis, por ejemplo, que están aislados para la protección, y hay otros que estuvieron aislados para la elección pasada. No tiene una racionalidad médica hacer una excepción para esta enfermedad. Creo que en ese sentido estoy de acuerdo en decir que la gente con Covid-19 no vote, pero no nos quedemos estancados en eso. Resolvamos el voto a distancia.

Están postergados en su derecho, decía usted en una columna…

Claro. Hay 22 países que hicieron elecciones en tiempos de pandemia. Ha ido aumentando. Es posible, y creo que no podemos poner la democracia en el congelador y decir «no, no votemos». La experiencia de Polonia y Corea es bien interesante. En esos países las votaciones fueron récord, y en pandemia… No es imposible. En Polonia hay una elección que fue bien reñida, porque eran candidatos bien extremos, pero también pasó en Corea, donde se alcanzó un récord histórico de votantes. Se puede, no digamos que no es posible.

No hubo alzas significativas de contagios. Hay que pensar que además una elección es un ambiente bastante más controlado. Hay militares, te exigen uso de mascarilla, se puede establecer una distancia para votar, está todo supervisado. Es distinto a la realidad que pasa en supermercados. La gente camina por distintos  pasillos, interactúa con distintas personas, toca las cosas. Acá es una interacción muy limitada. Ir a votar, en el fondo, es mucho más seguro que ir al supermercado. Creo que hay que ser realista en eso. Se puede hacer un plebiscito seguro y en condiciones de que no haya aumento de contagios. Es más, todo apunta a que el 2021 será un año de pandemia. Ya vimos que hay que ponerle paños fríos a esta idea de que va a haber una vacuna en marzo.

¿En qué sentido?

Primero, que se desarrolle una vacuna no significa que esté a la venta en Chile. Son cosas distintas. Segundo, el que haya una vacuna, incluso aunque esté en Chile, no significa que todos los chilenos se vayan a vacunar. Piensa que nunca se ha vacunado en Chile a 10 millones de personas en un año, o en un par de meses. Acá estamos hablando de una vacuna masiva, que va a demorar meses. Aunque dijeran «hoy llegan las vacunas», es probable que se demoren dos o tres meses en ponerlas todas. Agrégale además que la efectividad de la vacuna puede ser variable. Lo más probable es que no sea una como la del sarampión, que genera esta inmunidad esterilizante, que es imposible que te vuelva a dar. En el caso de la influenza, en cambio, no es así. Te colocas la vacuna y te puede dar una influenza atenuada. Es muy probable que la vacuna disminuya las muertes por enfermedad pero no las haga desaparecer. Con vacuna la situación será mucho más controlable, pero el virus no se irá. El virus no se va a ir para su casa… No hay que ir sembrando esas ideas. La única vacuna disponible hoy es la trazabilidad y las medidas de prevención.

Debemos compatibilizar entonces el ejercicio democrático con el virus.

Por supuesto, la democracia es tan importante como comer. Uno no puede decir que la gente puede comer pero no votar. Creo que ambos elementos son fundamentales. Uno es el alimento para nuestro cuerpo, y el otro es el alimento que permite el funcionamiento de nuestra sociedad. Y más aún en crisis. Con mayor razón ahora hay que preguntarle a las personas. La están pasando mal y quieren tener una opinión al respecto. Las elecciones hay que hacerlas cuando hay que hacerlas, en base a nuestro ciclo. Muchos preguntan por qué la postergamos inicialmente, y bueno, inicialmente no sabíamos tanto del virus. No sabíamos exactamente cómo se transmitía, cómo se prevenía, cómo se ubicaban los contactos. Esa no es la realidad hoy. Sabiendo lo que sabemos ahora, que el virus no se va de un día para otro, ya no podemos decir «sigamos postergando esto indefinidamente».

¿Ve en una eventual constitución una oportunidad para una salud más inclusiva y equitativa?

Sí, creo que hay un dilema constituyente de salud. Siempre he sostenido que la salud no se debe resolver necesariamente por vía constitucional. Se podría resolver por vía legislativa. Pero nuestra constitución no es políticamente neutra. La constitución consagra este acceso a la salud, pública o privada, pero nunca se manifiesta si es obligatorio el acceso a un asegurador público o privado. Esta idea de que en la constitución esté establecido el tipo de prestador que tiene que haber en salud no es algo obvio. Lo razonable es que nos pongamos de acuerdo en el sistema de aseguramiento, ya sea en la constitución, o por vía legislativa, y ahí ver las alternativas que se pueden dar.

¿Cuál alternativa le parece más adecuada?

Yo creo que la más adecuada es el desarrollo de un seguro único con isapres como prestadores de segundo piso. El problema que ha tenido nuestra constitución es que ha sido un obstáculo para reformar el sistema de financiamiento en salud. Lo que debemos avanzar es que al menos la constitución no sea un obstáculo para eso. No necesariamente las características del sistema de salud deben estar en la constitución, pero lo mínimo que uno le puede pedir es que sea ideológicamente neutra. Que permita que el congreso se ponga de acuerdo efectivamente en qué sistema de aseguramiento queremos, y que ese sistema no sea vetado por una tercera parte no electa democráticamente, como el Tribunal Constitucional. Creo que eso ha fallado en nuestro sistema de salud. La constitución ha puesto trabas a esta reforma, padeciendo algo que no es obvio. Países como Corea, que son súper capitalistas, tienen un seguro único estatal. Lo mismo sucede en Australia y Canadá. En todos esos países, ¿existen aseguradores privados? Sí, existen, pero como aseguradores de segundo piso. Esta idea de elegir primariamente entre un seguro público y uno privado no es algo obvio. La constitución debe permitir que se realicen las reformas aprobadas en el congreso. Esta constitución actual ha sido un obstáculo para hacer reformas necesarias en salud. Y bueno, si no ayuda…

Que no estorbe…

Claro, y ¿por qué es un estorbo? Bueno, porque el modelo, como está establecido, no fue algo que se votó y que lo eligieron las personas. Acá la idea de las isapres no forma parte del desarrollo natural que venía teniendo nuestro sistema de salud. Es un sistema de financiamiento que no ha funcionado, y que de hecho se estudia en muchas partes del mundo como el ejemplo de un sistema fallido de financiamiento. Cuando los seguros privados compiten con un seguro estatal, en vez de prestar un mejor servicio, lo que hacen es seleccionar a los pacientes más sanos. Fonasa hoy tiene al 90% de los adultos mayores. Tiene más mujeres, más enfermos y más ancianos. Las isapres no compiten por prestar un mejor servicio, sino que compiten por seleccionar a los pacientes más sanos y de más altos ingresos. De hecho, en el decil de mayores ingresos, el 90% de los pacientes pertenece a una Isapre. Lo que hacen es una selección por riesgo de pacientes hombres de alto ingreso, y le dejan todos los otros pacientes a Fonasa. Eso es algo inviable en el largo plazo.

 Bajo ese panorama, ¿percibe a las isapres como entidades más estables?

Lo que tenemos hoy es un sistema de salud que no responde ni en Fonasa ni en Isapre. Hay gente que dice “que todos tengan Isapre”, pero las isapres no funcionan como seguridad social. Un paciente pierde el empleo y se queda sin seguro de salud. Las isapres tampoco hacen algo fundamental, y es que no dan cobertura de medicamentos más allá de la cobertura que existe en el GES (Garantías Explícitas en Salud). Hay pacientes que, por ejemplo, tienen colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, por decir algunas de miles de enfermedades, y que pagan ochenta mil pesos mensuales en medicamentos. Medicamentos que en Fonasa son gratis. Ese paciente en Isapre termina pagando su plan, más otro plan completo solo en medicamentos, y eso se llama gasto de bolsillo, y es una fuente de pobreza. También, a los pacientes en Isapre le rechazan tres veces más la licencia que a los pacientes de Fonasa, sin que haya un motivo claro. Uno dice mira, los pacientes de Isapre son más sanos, más jóvenes, y, sin embargo, se rechazan más licencias en Isapre.

¿Y en Fonasa?

Los pacientes de Fonasa tienen seguridad social, mejor cobertura en medicamentos y licencia, pero muchas veces el seguro no está de parte del paciente. Hoy el seguro es como una caja pagadora que le pasa plata a los hospitales pero no está preocupado del paciente. «Tú, Juanito, que llevas seis meses esperando. ¿Yo me estoy preocupando que si no te respondió el Sótero del Río te respondan en algún otro hospital o centro?». Eso no está pasando. Fonasa no está preocupada de forma personal de sus usuarios. Falta una red más integrada de salud en el seguro. El sistema, al estar tan dividido, no responde plenamente a las necesidades de ninguno de los dos usuarios. Ni en isapre, paradojalmente pagando más, no tienen mejor calidad.