La Declaración de Caracas el año 1990, patrocinada por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), sostuvo que la atención psiquiátrica convencional centrada en los hospitales psiquiátricos crea condiciones desfavorables que ponen en peligro los derechos humanos y civiles de las personas. En el contexto latinoamericano, esta declaración permitió comprender que los hospitales psiquiátricos son depósitos de personas, que no garantizan procesos de rehabilitación. Veinte años después, el Consenso de Panamá (2010), basado en los principios de la Convención de Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) de Naciones Unidas, consolidó la necesidad de promover acciones de superación de la hegemonía del hospital psiquiátrico en el modelo de atención, reconociendo como objetivo esencial la protección de los derechos humanos de los usuarios de servicios de salud mental, en particular el derecho a vivir en forma independiente y ser incluidos en la comunidad.
Si bien en nuestro país en las últimas décadas se han desarrollado procesos de reforma psiquiátrica, sigue ausente en la agenda pública la promoción de políticas que permitan suprimir los lugares de encierro y exclusión social que representan los hospitales psiquiátricos. Al respecto, cabe señalar que el borrador del nuevo Plan Nacional de Salud mental (2016-2025) no contempla como un objetivo el cierre de los manicomios y no menciona la desinstitucionalización psiquiátrica como prioridad de la década. Este hecho da cuenta de los límites del modelo de salud mental comunitaria en el marco del Estado. Una institucionalidad que no refleja el respeto por los derechos humanos, la autonomía de los usuarios de servicios de salud mental y la rehabilitación psicosocial, más bien representa una clara expresión de cómo el gremio psiquiátrico ha distorsionado el enfoque comunitario a su favor, en la consolidación de sus intereses económicos en conjunto con la industria farmacéutica.
La naturalización de los manicomios en nuestra sociedad permite que se realicen actividades de conmemoración del día mundial de la salud mental al interior de estas instituciones, obviando que representan modelos históricos de segregación y graves violaciones a los derechos humanos. La organización de actividades artísticas bajo el título de “Locos por la inclusión” [sic] en el Hospital Psiquiátrico El Peral o bien, la celebración del día de la salud mental con una actividad cultural en el Instituto psiquiátrico Dr. Horwitz Barak que contó con la presencia del ganador del Oscar, Mauricio Castañeda y el historiador Gabriel Salazar, expresan el poder ideológico de las corporaciones médicas hegemónicas en defensa de estas estructuras hospitalarias monovalentes.
En Chile, a la fecha no se ha cerrado ningún manicomio y permanece plenamente vigente el paradigma asilar, centrado en el acondicionamiento de los hospitales psiquiátricos bajo el principio de reconversión, perspectiva que revela la implementación truncada del modelo comunitario. En los últimos años, todas las instituciones psiquiátricas monovalentes financiadas con recursos públicos han mantenido, en términos relativos, su cobertura y financiamiento. Según datos oficiales del año 2014, un 22% del presupuesto total de salud mental se destina a hospitales psiquiátricos y sólo un 10% a hogares y residencias. Es decir, el Estado gasta más del doble en financiar hospitales psiquiátricos que alternativas de vivienda en la comunidad.
A su vez, un porcentaje significativo de los fondos públicos destinados a salud mental es invertido para hospitalizar y segregar en instituciones cerradas a personas etiquetadas con diagnósticos psiquiátricos y problemáticas psicosociales. En el Instituto psiquiátrico Dr. Horwitz Barak de Santiago y en el Hospital Psiquiátrico Dr. Philippe Pinel de Putaendo ha habido una especialización en camas de desintoxicación de alcohol y drogas además de un aumento de camas de red de psiquiatría forense. En este contexto, los programas de diagnóstico y tratamiento en las unidades mencionadas, por cada 15 días, tienen un valor que va desde 500 mil hasta más de un 1 millón de pesos por paciente ingresado, según datos de Fonasa. Estos montos de dinero constituyen un incentivo económico perverso orientado a la internación de personas en situación de vulnerabilidad social y en ausencia de regulaciones en materia de derechos humanos.
Por otra parte, si bien se han reconocido avances en la disminución de las internaciones prolongadas en instituciones psiquiátricas monovalentes y el desarrollo de internaciones más breves en hospitales generales, en la práctica, estas modificaciones no han implicado una disminución significativa de la trayectoria de internaciones en personas etiquetadas con diagnósticos psiquiátricos, consolidando un fenómeno de puerta giratoria: entrada y salida de pacientes por las salas de internación psiquiátrica. Entre los años 2008 y 2015, en sólo dos instituciones monovalentes del país (Instituto psiquiátrico Dr. Horwitz Barak y Hospital Psiquiátrico Dr. Philippe Pinel), 14 personas fueron internadas diariamente. A su vez, el análisis de datos estadísticos en estas instituciones señala que el promedio de días de estada por egreso hospitalario (el tiempo que cada persona se encuentra hospitalizada una vez ingresada) asciende a 3 y 4 meses, por lo tanto, en estos espacios manicomiales la duración de las internaciones por motivos psiquiátricos es mucho mayor que el promedio a nivel nacional (30 días). De esta manera, las prácticas de internación psiquiátrica siguen causando un cambio sustancial en la vida cotidiana de las personas, y el largo tiempo que permanecen encerradas, desencadena la pérdida de lazos familiares y comunitarios, generando graves limitaciones para la autonomía personal e inclusión social.
Por estos motivos, el psiquiatra Franco Basaglia en la época en que se desarrollaban las primeras experiencias para humanizar los manicomios bajo el modelo de “comunidades terapéuticas”, sostuvo que los hospitales psiquiátricos no podían ser reformados: obedeciendo a normas y leyes de orden público y control social, no podían cumplir con los objetivos de asistencia y rehabilitación, siendo más bien productores de abandono, cronicidad y dependencia. De esta manera, desde su perspectiva, el manicomio debía ser abolido y sustituido por una red de servicios comunitarios que permitieran la recuperación de derechos de ciudadanía y una superación de la cultura manicomial. En este camino, era necesario desplazar el énfasis individual y biológico del modelo asilar afirmando que sólo la “libertad es terapéutica”, es decir, la posibilidad de armar lazos en comunidad, configurar una nueva forma de ser y estar en el mundo, por fuera de las paredes de la institución, permitía valorar el lugar de la persona en la sociedad, reconociendo sus necesidades y derechos, así como sus capacidades y recursos.
En la actualidad, los valores éticos y marcos culturales que sustentan los planteamientos anteriormente descritos, entran en contradicción con algunos mitos que es necesario problematizar. Un mito muy difundido es el que sostiene que las personas que se encuentran en situación de discapacidad y abandono social deben permanecer en los manicomios, ya que es mejor que se encuentren en ese lugar que en la calle. Al respecto, cabe señalar que la condición física y subjetiva de una persona no justifica la hospitalización psiquiátrica permanente, más bien esta práctica, como hemos descrito, se erige como la principal causa de la pérdida del lazo social y autonomía personal. Ni la ausencia de medios económicos ni la necesidad de un apoyo más intenso justifican la existencia del manicomio. Por el contrario, los recursos públicos debieran garantizar el derecho de las personas a vivir en la comunidad, de forma independiente y participar plenamente en todos los aspectos de la vida. Otro de los mitos que justifican la existencia del manicomio se asocia a la necesidad de hospitalización psiquiátrica en situaciones de crisis agudas. Al respecto, cabe señalar que el desarrollo del modelo comunitario, centrado en la ausencia de hospitales psiquiátricos y un gasto público limitado en psicofármacos y fortalecido en derechos sociales, tiende a reducir y hacer casi innecesario el uso de hospitalización. A su vez, no hay que confundir la necesidad de cuidados, contención y ayuda en determinadas situaciones, con la alternativa que ofrece el sistema asilar basado en el aislamiento, el dopaje y el encierro. Muchas personas viven el proceso de hospitalización psiquiátrica como un trauma, por lo tanto, desde un punto de vista ético y terapéutico, esta práctica debiera evitarse desarrollando alternativas de apoyo psicosocial.
En definitiva, prohibir la creación de nuevos establecimientos asilares públicos y privados, adaptar el funcionamiento de los existentes, redireccionar recursos humanos y financieros hacia las alternativas de atención en la comunidad y prohibir la internación de nuevas personas en establecimientos asilares, son algunas de las estrategias que debieran considerarse en la construcción de un cronograma de cierre de instituciones de atención manicomial y monovalente en el corto plazo. Este proceso debiera llevarse adelante con amplia participación de la ciudadanía, promoviendo un debate público sobre la necesidad de construir una sociedad sin manicomios.
La clausura de los hospitales psiquiátricos y la ampliación de los derechos de ciudadanía a las personas internas que han sido injustamente postergadas, constituye una lucha política por hacer más sustancial y real la democracia. En el campo de la salud mental, como en muchos otros, la alegría no viene, se construye desde los espacios comunitarios y los movimientos sociales como alternativa política. Seguimos en ese camino. Por ahora, no hay nada que celebrar.