La Salud Digital que el Estado abandonó

En medio de la despedida de 2020 y la bienvenida de 2021, la Asociación Chilena de Empresas de Tecnologías de la Información (ACTI) sacó una declaración pública titulada “Salud digital: el eterno retorno”, que pasó algo desapercibida por el ambiente festivo de esos días, pero no por eso es menos interesante. En su declaración, ACTI realiza una invitación al país y en particular a sus autoridades a volver a transitar por la senda de las estrategias en el ámbito de la transformación digital del sector salud, y abandonar la proyectitis, entendida como la enfermedad de llenarse de proyectos, planes y bocetos que no están articulados entre ellos ni menos responden a una visión y que a menudo ni siquiera ven la luz, pero dan la sensación de que se está muy ocupado. Se ha estado planeando como las gallinas, durante mucho tiempo, para volar muy bajo. La precariedad del sector Salud en materia digital ha quedado desnudada con la pandemia, y este déficit se ha expresado en las dificultades que han tenido las autoridades para basar sus decisiones en información confiable. También en la incapacidad de hacer trazabilidad de los pacientes y de construir modelos predictivos que proporcionen capacidad de anticipación. Señala ACTI que “si bien ha habido importantes avances en determinados periodos (…), entendemos que en otros ha pasado justamente lo contrario (…) creemos que si se hubiese dado continuidad a las estrategias definidas en el año 2005, y profundizadas el año 2011, el escenario actual sería otro y se habría dispuesto de mayor información para el manejo de la pandemia”. Quisiera detenerme en esta constatación, pues considero que la existencia previa de una estrategia hace más grave la precariedad de la situación actual. ¿Quién, cómo y por qué se tomó la decisión de demoler la estrategia anterior que contaba con un amplio consenso y que había logrado un importante desarrollo? Esto constituye un caso brutal de negligencia y destrucción de valor público, y es algo que ocurre con frecuencia con las políticas públicas; podemos citar numerosos ejemplos, uno de ellos que conozco de cerca es el del proyecto Enlaces (del Ministerio de Educación), o la exitosa Editorial de la JUNJI (Junta Nacional de Jardines Infantiles), abandonados por el actual gobierno. La pregunta que intentaremos responder es: ¿qué hace posible que una exitosa política pública, transversalmente consensuada, sea borrada de un plumazo por un grupo de funcionarios, sin que la comunidad pueda reaccionar o revertir el proceso?

Esta historia comienza en 2004, cuando el ministro de Salud, Pedro García, ponía en marcha la Reforma de la Salud, también conocida como Reforma del Auge. Ya en esa época el doctor García estaba consciente de que las iniciativas contenidas en la reforma y el propio desarrollo del sector eran inviables si no eran acompañados por una estrategia digital, y encomendó a Renato Orellana la elaboración de lo que posteriormente se conocería como “El libro azul de la estrategia digital en salud”, un plan maestro que daría un fuerte impulso al desarrollo de las tecnologías digitales en el sector. Las principales iniciativas abordadas en dicho plan, articuladas bajo una visión de “salud digital conectada”, eran:

• Red integrada de telecomunicaciones del sector (carretera 5D de Salud)
• Sistemas de Información para las Redes Asistenciales, posteriormente bautizada SIDRA (HIS en los hospitales, sistema de gestión de consultorios en APS, sistema de referencia/contrarreferencia para la derivación de pacientes)
• Plataforma para la Interoperabilidad de las aplicaciones del sector
• Registro Nacional de Atenciones en Salud
• Estándares en salud y creación del capítulo chileno de HL7
• Ventanilla única de empresas para los trámites de autorizaciones, registros y fiscalizaciones.
• Vigilancia epidemiológica y de infecciones intrahospitalarias
• Creación de Salud Responde concebido originalmente como un nuevo “Servicio virtual de salud”
• ERP de Salud

Esta estrategia fue implementada en  el primer gobierno de Bachelet y profundizada en el primer gobierno de Piñera, de la mano de dos próceres, René Prieto y Gino Olave, que elaboraron una nueva versión de la estrategia llamada “Mapa de Ruta e-salud 2011-2020”, que se hacía cargo de los aprendizajes de los primeros seis años, recogía algunos desafíos nuevos tales como el diseño de una  Arquitectura Empresarial para el sector, Telemedicina, una línea de proyectos de innovación y un plan muy detallado de implementación al año 2020;  en lo sustancial, mantenía la visión de “Salud Digital Conectada”.

A marzo de 2013, los resultados de la implementación eran alentadores. El informe oficial de avance de SIDRA señalaba niveles de cobertura para algunos módulos nunca antes vistos. A modo de ejemplo, más de un 90% de los hospitales tenían operativo el módulo de Agendamiento y el de Referencia/Contrarreferencia, este último de gran importancia ya que es el que permite la derivación y contraderivación de pacientes entre la atención primaria y el nivel hospitalario, sin que se pierdan en el sistema. Otros módulos tales como el Registro Electrónico de Pacientes Ambulatorios o algunos Módulos de Urgencia presentaban niveles interesantes de cobertura. Lo importante es que el proceso estaba en marcha y era controlado con detalle desde el nivel central.

En atención ambulatoria, los números eran aún más significativos: sobre un 90% de los consultorios (Cesfam) tenían Agenda y Referencia, y sobre un 70% Registro Clínico. Ambas estrategias, la de 2004 y la de 2011, fueron construidas de manera participativa, con el concurso de los principales actores sanitarios del mundo público y privado, empresas TIC incluidas. Así llega la instalación de la segunda administración Bachelet, con altas expectativas de consolidación de lo avanzado. Sin embargo, a poco transcurrir y entre gallos y medianoche, bajo la mirada indolente de las autoridades y la perplejidad de la comunidad interesada en el tema, funcionarios del Ministerio de Salud deciden pulverizar la estrategia de salud digital, que ya cumplía 10 años, sin dar ningún tipo de explicaciones y lo que es peor, sin asumir responsabilidades. En particular, varias iniciativas muy importantes de la estrategia fueron descontinuadas. Se interrumpió SIDRA y se reemplazó por una política de sistemas desarrollados in-house, sin evaluar las capacidades internas para sustentar dicha estrategia. Un caso emblemático es el del Hospital El Carmen, que fue conminado a interrumpir un proceso de 5 años de exitosa informatización y a reemplazar sus soluciones por sistemas desarrollados en el sector, los cuales terminan siendo un estrepitoso fracaso. Un detallado estudio que había sido financiado por el Ministerio de Hacienda, y realizado por expertos extranjeros para el diseño de una arquitectura de interoperabilidad en el sector, fue archivado sin más por estos funcionarios, al parecer algunas conclusiones no gustaron. Otros proyectos claves que estaban iniciando su puesta en producción tales como el Servidor de Terminologías Médicas y el Registro Nacional de Atenciones Primarias (un repositorio que consolidaría todas las atenciones realizadas en Atención Primaria) son también interrumpidos. Este es el comienzo de la debacle, que seguirá su curso en la segunda administración Piñera, en que se ha tratado de convencer al país que el proyecto llamado “Hospital Digital” es la nueva estrategia del sector. Lo cierto es que Hospital Digital es un proyecto interesante de integración de las diferentes experiencias de telemedicina baja un paraguas común, pero en ningún caso se puede equiparar a una estrategia integral de transformación digital del sector. De hecho, el propio sitio web del Hospital Digital define con claridad sus alcances:  Se trata de un nuevo modelo de atención en salud, centrado en el paciente, y que aprovecha el potencial de las tecnologías para acercar la atención a las personas, instalando una alternativa al modelo tradicional (basado en una red de establecimientos físicos y con restricción de horarios). De esta forma se espera transformar y modernizar nuestro sistema público de salud. El problema es que, al igual que los españoles construyeron sus catedrales con las piedras de los templos aztecas, Hospital Digital se construye con el financiamiento que se le quita a otras iniciativas importantes.

Esta historia que hemos resumido nos remite a la pregunta que motiva este artículo: ¿qué hace posible que políticas de Estado construidas de manera participativa, que van más allá de un gobierno, asociadas a los intereses del país, bien evaluadas y con reconocimiento internacional, sean abruptamente desmanteladas, sin explicación de causa, por funcionarios de confianza política? ¿Cómo es que esos funcionarios posteriormente no responden por la destrucción de valor público y el daño causado?  En mi opinión, las causas son múltiples, siendo las principales las siguientes:

• La ineficacia del Sistema de Alta Dirección Pública (SADP), que se traduce en una alta rotación de los directivos del sector, que se renuevan con los cambios de gobierno y sin mediar evaluación. Un estudio interesante sobre este tema identifica las deficiencias del SADP. Esto evidentemente afecta la persistencia de las estrategias y políticas públicas que requieren un tiempo de maduración. Los avances alcanzados por una autoridad a menudo son desmantelados por la autoridad siguiente, por razones ideológicas o en la búsqueda de marcar diferencias con su predecesor, en un juego de suma cero difícil de entender.
• Las altas autoridades públicas, y muy claramente aquellas vinculadas al Minsal, rara vez vislumbran la relevancia de los temas digitales y como consecuencia de ello abdican de estos en lugar de delegar de manera informada. Esta es una grave e inaceptable negligencia por cuanto cuando hablamos de transformación digital no hablamos de incorporar computadores en los hospitales: nos referimos a una transformación esencial de lo que son y hacen las instituciones de salud. Los directivos que abdican no tienen conciencia de las consecuencias, a veces desastrosas, de las decisiones que toman jefaturas intermedias, a menudo sin las competencias requeridas.
• La precaria institucionalidad asociada a la transformación digital del sector hace recomendable la existencia de una nueva institucionalidad, autónoma y especializada, responsable al menos de la definición de la estrategia y luego del monitoreo de su avance (llámese observatorio o agencia, como lo propone ACTI). Esa nueva institucionalidad debe incluir actores variados de la sociedad tales como organizaciones gremiales, centros de estudio, universidades etc., para asegurar la continuidad de las políticas.

Urge reponer una estrategia de transformación digital de la salud, al alero de la estrategia nacional de salud, y crear las condiciones para garantizar la continuidad de políticas de Estado de modo que no se vuelvan a producir episodios de destrucción de valor público como los que hemos vivido.