La Gestión Hospitalaria: una urgencia de aquí y ahora

La gestión en el sector salud ha sido históricamente complicada y deficitaria, tanto a nivel de establecimientos hospitalarios como a nivel de redes asistenciales. La OMS, en su informe “La Financiación de los Sistemas de Salud”, estima que las pérdidas por mala gestión pueden llegar hasta un 40% del presupuesto de una institución de salud. Dejando de lado la ineficiencia en el uso de los recursos, la principal consecuencia de una mala gestión es la gran variabilidad de los resultados entre prestadores sanitarios (dos hospitales que atienden el mismo tipo de pacientes pueden llegar a tener resultados en eficiencia y calidad muy distintos).

La dificultad para caracterizar la tipología y medir la complejidad de los pacientes atendidos en los hospitales (a esto se le llama casuística) ha sido uno de los principales escollos para mejorar la gestión hospitalaria. En efecto, cuando a un gestor hospitalario se le pedía explicación acerca del magro desempeño del hospital en términos de los indicadores tradicionales de eficiencia o calidad, la respuesta inevitablemente era: “es que mis pacientes son más complejos”. Esa conversación se tornó crónica mientras esa complejidad no se podía medir.

El año 2010, el Ministerio de Salud de Chile introdujo una metodología para medir el producto hospitalario, incluida la complejidad de los pacientes atendidos en los hospitales, llamada “Grupos Relacionados por el Diagnóstico” o GRD (un sistema de clasificación de pacientes, que los agrupa en categorías clínicamente homogéneas y con similar consumo de recursos sanitarios; de esta forma es posible medir la complejidad de la casuística). Esta metodología permitió hacer comparables indicadores que antes no lo eran y, por ende, saber si un hospital lo está haciendo bien o mal, comparado con otros grupos de hospitales o con el mejor de la camada. Los GRD son actualmente usados tanto en gestión clínica como en gestión financiera, y como mecanismo de pago para la compra de servicios sanitarios. De hecho, desde hace varios años, cuando Fonasa deriva pacientes de la red pública al sector privado (incluidos los pacientes Covid), en lugar de pagar cada una de las prestaciones, paga el caso resuelto, previa clasificación del paciente en un GRD. Esto le ha permitido ahorrar una importante cantidad de dinero. Desde el año pasado, un porcentaje relevante del financiamiento de los hospitales de alta y mediana complejidad también se hace mediante GRD.

Actualmente, los 65 hospitales más grandes del país cuentan con al menos 7 años de información de todos sus egresos, clasificados en GRD. Esta información también la tiene el Ministerio de Salud. Lo mismo ocurre con las principales clínicas privadas. Existe además una norma chilena hospitalaria que permite establecer comparaciones entre hospitales o con los promedios del país.

Durante años, el Ministerio de Salud se negó a compartir la información de los GRD, aduciendo impedimentos establecidos en el contrato con la empresa proveedora del software agrupador. Este es un clásico ejemplo de políticas públicas mal diseñadas: el Ministerio había invertido recursos importantes en implantar una nueva herramienta de gestión hospitalaria, se había acumulado una cantidad de información de mucho valor para realizar estudios clínicos, o de eficiencia y costos, sin embargo, esa información estaba guardada en una bóveda y no se podía compartir porque alguien aceptó en algún momento una cláusula totalmente abusiva.  

Afortunadamente, nunca es tarde para corregir el rumbo y hace poco tiempo Fonasa implementó en su sitio web una sección de datos abiertos (que pueden ser utilizados, reutilizados y redistribuidos libremente por cualquier persona, y que se encuentran sujetos al requerimiento de atribución y de compartirse de la misma manera en que aparecen) en la que publicó la base de datos GRD. Esta iniciativa permitirá realizar una gran cantidad de estudios clínicos, de eficiencia o en el ámbito de la gestión hospitalaria.

A continuación presentaremos las conclusiones de un estudio realizado por los autores de este artículo, utilizando la información proporcionada por Fonasa, con el propósito de exhibir el potencial de esta herramienta. El estudio analiza lo que ocurrió el año 2019 con la producción de colecistectomías laparoscópicas en su severidad menor (GRD 071141; peso relativo 0,8759) en los 65 hospitales públicos que han implementado la herramienta GRD. La colecistectomía es la extirpación de la vesícula en personas con cálculos vesiculares y de vías biliares, principal factor de riesgo del cáncer vesicular en Chile. Hemos escogido este procedimiento por ser uno de los más frecuentes dentro de la casuística de pacientes hospitalizados (el año 2019, 17.861 pacientes fueron clasificados en este GRD) y por su alto impacto en prevenir complicaciones posteriores. En efecto, la extracción oportuna de una vesícula enferma ya sea que esté infectada, que esté inflamada o que esté obstruida, tiene como una de sus finalidades prevenir el cáncer de vesícula biliar, de alta frecuencia y mortalidad. Los hallazgos y conclusiones a las que llega el estudio son las siguientes:

• Existe una alta variabilidad en dos ámbitos:
  • Frecuencia de ese procedimiento: existen algunos hospitales que operan más vesículas que otros en relación a su producción total. Las colecistectomías laparoscópicas representan entre un 1% y un 3% de la casuística de los hospitales. Sin embargo, en algunos hospitales representa el 0,2% (Hospital Van Buren) y en otros hasta el 7,6% (Hospital de Talagante). Cabe hacerse la pregunta del porqué de esta variabilidad, que podría deberse a: i) diferencias en la morbilidad de las poblaciones; o ii) estructura de las redes asistenciales; o iii) diferencias en las prácticas de los equipos médicos; o iv) incentivos para la realización de ciertos procedimientos (la colecistectomía en pacientes entre 35 y 49 años es GES).
  • El consumo de estancias: el Hospital San José de Santiago (HSJ) consume 6,7 veces más estancias que el Hospital de Curanilahue (HCU) en este mismo GRD.

Recordemos que uno de los objetivos de la gestión clínica es reducir la variabilidad de la práctica médica. Al indagar en mayor profundidad, constatamos que aquellos hospitales que presentaban las estancias medias más elevadas tenían también una significativa mayor cantidad de intervenciones urgentes en relación a las programadas. Y, al revés, los hospitales de menor estancia media tenían más intervenciones programadas que urgentes. El camino lógico era indagar qué había detrás de esta diferencia, entendiendo que puede haber más de una causa que explica la variabilidad.

Profundizando el análisis de los datos de los dos casos extremos (HCU y HSJ), nos percatamos que existía una muy importante diferencia en los casos ambulatorizados de ambos hospitales. El HSJ tenía una alta cantidad de colecistectomías laparoscópicas ambulatorias, lo cual podía explicar al menos en parte la correlación de casos programados (pocos, suponiendo que el grueso de ellos se resuelve de forma ambulatoria) vs casos urgentes (muchos). En la otra orilla, el HCU tenía muy pocos casos ambulatorizados en circunstancias que muchos pacientes hospitalizados eran candidatos a ambulatorización (sería importante indagar en la causa de esto), lo que sin duda contribuía a reducir la Estancia Media de los casos hospitalizados ya que esos casos suelen ser de corta estancia.

Identificamos también que la Estancia Media prequirúrgica de los casos urgentes del HSJ era muy elevada. Esto podría ser otra causa de la elevada Estancia Media del hospital, lo que podría ser atribuible a: a) dificultad de acceso a pabellones; b) dificultad de acceso a exámenes o c) estructura de la red asistencial.

Otras hipótesis que no habría que descartar en el estudio: a) escasez de camas o de especialistas o de medios diagnósticos que impiden una hospitalización oportuna, y los pacientes terminan ingresando por urgencia; o b) problemas en la pesquisa oportuna a nivel de la Atención Primaria.

A modo de conclusión final, podemos señalar que los médicos, a través de las múltiples decisiones diagnósticas y terapéuticas que toman diariamente, son los principales responsables del gasto hospitalario y de la calidad asistencial. La variabilidad no justificada de la práctica médica es una de las grandes enemigas de la gestión hospitalaria. A través de estudios como este, es posible identificar sus causas y reducirla significativamente.