Las grietas de una estadística incompleta: La ambigua tasa de letalidad del ministro Mañalich

Chile superó la barrera de los 500 fallecidos por coronavirus justo al inicio de la duodécima semana de pandemia. Hace días que los muertos diarios aumentan alrededor de la treintena o más. Sin embargo, el país mantiene en un punto, una de las tasas de letalidad más bajas de la región. Un dato que el ministro de Salud, Jaime Mañalich, se encarga de recordar cada día en su punto de prensa y que el Ministerio muestra con gráficas comparativas en su reporte diario.

La letalidad establece la relación entre muertos por coronavirus y número total de contagiados, por eso, aunque las cifras de fallecidos aumentan –como está ocurriendo–, la letalidad se mantiene en 1 (y podría incluso disminuir), si la cantidad de personas contagiadas sigue creciendo con fuerza. Hay interés en identificar y registrar nuevos casos –con y sin sintomatología–, y desde hoy también a los considerados “probables”, que no necesitarán test PCR para ser tratados como personas con la enfermedad y contabilizadas como “casos activos”.

Sin embargo, para registrar a las personas fallecidas de coronavirus o con la sospecha de ello hay muchos vacíos protocolares y de gestión, sobre todo fuera de hospitales, que terminan por excluir a muchos de los muertos de la COVID-19. La existencia de subregistros de personas fallecidas por el virus se ha denunciado en muchos países. En Chile, hace días que la discusión se ha instalado en las redes sociales. Entre los casos que han trascendido, ambos recogidos por la periodista Alejandra Matus, está el de Luis Sepúlveda Fuentes, fallecido en San Joaquín el 9 de mayo por coronavirus sin que esa patología aparezca en su certificado de defunción del Registro Civil; y el de otro paciente de 59 años, fallecido el 14 de mayo en el Hospital San José, y en cuyo certificado de defunción y permiso de sepultación obviaron que fue positivo por coronavirus.

Comparto antecedentes de un nuevo caso de paciente de 59 años fallecido 14/05 en Hospital San José, en que certificado de defunción y permiso de sepultación no mencionan que tenía test COVID positivo. Funeraria se enteró al momento de acudir a retirar el cuerpo ayer. pic.twitter.com/42lXXNJT2h

— alejandra matus (@alejandramatus) May 16, 2020

Tampoco se conoce cómo conversa el reporte diario que entrega el Minsal con la base de datos del Registros Civil, elaborada a partir del certificado médico de defunción y que después se encarga de “depurar” el Departamento Estadísticas e Información de Salud (DEIS). Las autoridades sanitarias no han transparentado, hasta hoy, el proceso de recogida de datos de las personas fallecidas que los funcionarios siguen para elaborar el reporte diario. El Desconcierto ha preguntado reiteradamente al Minsal sobre eso pero hasta el cierre de esta edición no ha obtenido respuesta. Según una circular enviada por el organismo el 6 de mayo, se sabe que la comunicación de los fallecidos se hace a través de un correo electrónico del Minsal dedicado específicamente para eso en el que el facultativo debe adjuntar el certificado médico de defunción digitalizado.

“Incompatibilidades” entre protocolos

Una de las claves para entender la infrarrepresentación de los datos pasa por la diferencias entre los protocolos internacionales y los que ha implementado el Minsal al respecto. La Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó el 16 de abril una guía para la “certificación y clasificación de COVID-19 como causa de muerte”. El documento define, “para fines de vigilancia”, un fallecimiento a causa de COVID como la muerte resultante de una enfermedad clínicamente compatible, “ya sea probable o confirmada”, a menos que exista una causa alternativa clara de muerte que no pueda estar relacionada, por ejemplo, un trauma. 

“La OMS se anticipó a la falta de testeo y recomendó que los casos sospechosos se contabilizarán para dar cuenta de los pacientes que probablemente eran positivos para coronavirus y no se llegaron a testear”, explica Samanta Anríquez, médica especialista en Salud Pública y epidemióloga. Sin embargo, el Minsal, en su comunicación del 6 de mayo, instruye a los médicos que certifiquen una muerte debida a o relacionada con COVID-19 sólo en caso de contar con una prueba PCR positiva del paciente fallecido o que esté en espera de su resultado. Quedan fuera de registro todas las personas “sospechosas de coronavirus” que, por la razón que sea, no se les ha hecho un examen y, a partir de ahí, se abre una gran brecha».

«El caso de muerte por sospecha de coronavirus debería incluirse en el certificado de defunción y esto, hasta ahora no se está haciendo», sostiene el vicepresidente del Colegio Médico (Colmed), Patricio Meza. Esa diferencia entre el protocolo de la OMS y el del Minsal “es una incompatibilidad”, en opinión de la salubrista Samanta Anríquez. La incorporación de los “casos probables”, anunciada este miércoles por Mañalich, no choca con lo establecido en el protocolo del 6 de mayo que exige un PCR siempre para las personas fallecidas y, pese a ser un avance, por ahora, induce a confusiones. «No queda claro el alcance de los casos probables y creemos que el ministro detallará cómo va a ser considerada esta nueva definición de caso para poder llenar los certificados de defunción», insiste Meza.

Este jueves la Sociedad Chilena de Epidemiología (Sochepi) ha reparado en esto y ha propuesto una serie de recomendaciones para la certificación de fallecimientos: “Ante dificultad de no poder confirmar un caso y al existir un escenario de cambio de definiciones de casos, contactos, etc., sugerimos que si el médico certifica sospecha de un cuadro de COVID-19, registre ‘Sospecha de COVID-19’ en las causas de muerte”, dice el texto. 

Para entender cómo se originan otras brechas que abocan a subregistro de los fallecidos hay que considerar a los distintos actores que intervienen en una cadena de procedimientos que varía según si la muerte de la persona se produce dentro de un recinto hospitalario o bien en un domicilio o centro de adulto mayor. Sea cuál sea la circunstancia de la muerte, pero, en último término, el registro dependerá del criterio del facultativo que firma el documento y que puede conocer o no los antecedentes médicos del paciente que atendió.  

Fallecidos en hospitales

Cuando una persona sospechosa de estar infectada llega a un centro hospitalario se le hace siempre la PCR. Así lo confirman distintos profesionales a El Desconcierto. Sin embargo, puede que el paciente muera antes de obtener el resultado de vuelta. La sobredemanda y la falta de reactivo en los laboratorios ha provocado un atraso en la entrega de los resultados. “Hay casos en los que se confirma un caso positivo tres, cuatro o cinco días después de extender un certificado de defunción y ya no se puede modificar esa situación”, explica el vicepresidente del Colmed. Ante la falta de evidencia, hay profesionales que optan por no registrar a ese paciente fallecido como positivo. “Estamos con demoras de hasta siete días y no podemos tener ahí el cuerpo sin vida tanto tiempo”, comenta una funcionaria del servicio público que ha accedido a relatar este proceso desde el anonimato.

Las recomendaciones de manejo de cadáveres en el contexto de pandemia del Minsal, publicadas el 20 de abril, establecen que el cuerpo de un fallecido positivo por coronavirus tiene que retirarse “lo antes posible” a la zona mortuoria. La profesional, sin embargo, apunta que el cuerpo no se puede enterrar sin el certificado de defunción: “Ahí viene la primera trampilla –dice–. Si no tenemos la PCR, ¿qué le ponemos en el diagnóstico? Hay médicos que no certifican la sospecha de COVID en espera de PCR y le ponen paro cardiorespiratorio y con eso nunca sabemos que era COVID-19”, asevera.

Esa falta de insumos para realizar los exámenes ha sido uno de los factores que ha influido en el Gobierno para cambiar la definición de caso y considerar los “casos probables”. Otro nudo que se produce tiene que ver con la emisión del certificado médico de defunción. Este documento es fundamental porque establece las causas de la muerte que se oficializarán en el Registro Civil, y a través de las cuales trabajará luego el Instituto Nacional de Estadística (INE) y el DEIS.

En el certificado de defunción el facultativo tiene tres casillas que rellenar: A, para la causa de muerte inmediata; B y C, para causas originarias (la C en caso de una cadena de eventos). “Las letras B y C son las causas que si no hubiesen existido, no se habría producido la muerte, mientras que la A se refiere al proceso que lleva a la muerte”, detalla Samanta Anríquez, quien trabajó en el DEIS. Según indica, el Minsal incluye en sus informes diarios los casos en los que aparece COVID-19 como una de las tres opciones. “Incluso existe la posibilidad de que sea pesquisado si el médico lo colocó como enfermedad concomitante [una cuarta casilla del certificado médico de defunción]”, agrega la epidemióloga.

“Muchos médicos ponen paro cardiorespiratorio en la causa A, pero es un diagnóstico erróneo porque no obedece a una patología, sino que es un proceso fisiológico, todos morimos de eso porque se nos para el corazón y dejamos de respirar”, añade la salubrista. En la A, dice, hay que escribir el cuadro clínico que generó la muerte, por ejemplo una insuficiencia respiratoria. “Son errores asociados a la mala certificación del médico, que no conozca las causas reales de la muerte de su paciente, o que no está seguro del diagnóstico y prefiere colocar algo abierto y amplio que induce a error”, añade Anríquez.

La funcionaria pública respalda la afirmación. Coincide que “muchos médicos que no se quieren matricular sin pruebas clínicas” y optan por “poner algo genérico para evitar posibles demandas a posteriori”. Opina, además, que fiscalizar la certificación de fallecimientos “es difícil”, sobre todo en hospitales grandes, y que en este contexto no dan abasto. Patricio Meza lo corrobora e indica que «las medidas que se implementan en un establecimiento», así como la disposición de directivos y profesionales «influyen» en el registro de fallecimientos. El vicepresidente añade que el Colegio Médico «está trabajando para confeccionar certificados de defunción en los que no aparezca solo como diagnóstico un paro respiratorio, porque hay que ver a qué se atribuye este paro cardiorespiratorio y si, a su vez, la causa de muerte se asocia o no con coronavirus».

Los datos del certificado médico deben ser ingresados en menos de 72 horas a la base de datos del Registro Civil. Pedro, funcionario del servicio que ha atendido por más de diez años, relata el procedimiento de traspaso: “Nosotros transcribimos tal cual lo que escribe el médico. No siempre están las tres casillas. Si el médico ha puesto sólo una, dejamos una”. Y precisa: “Hay que considerar que hay un ítem –estados morbosos concomitantes [otras enfermedades de la persona no relacionadas con la muerte]– que aunque el médico haya escrito algo, ese no aparecerán en el Registro Civil”.

En opinión de Samanta Anríquez, dadas las dificultades de la pandemia, el Minsal debería de haber mandado “guías claras y específicas” sobre cómo certificar las muertes en este contexto, considerando que la certificación de los médicos es un “problema histórico” en Chile, que “se trató de resolver con el DEIS”, aunque igual queda limitado –dice– porque para verificar los registros tiene 15 meses. El DEIS comprueba las causas de muerte mediante reglas estandarizadas internacionalmente (CIE10): “Buscan las tres causas y finalmente llegan a la causa Básica”, afirma la ex trabajadora del organismo. En caso de duda sobre la certificación emitida, los profesionales consultan desde las fichas médicas de los pacientes, hasta los doctores que firmaron el documento o al SML. “Por eso el proceso de validación es tan lento”, asevera.

Muertes en domicilio

Es en los domicilios particulares donde los protocolos presentan más lagunas para que no se detecten fallecidos positivos por coronavirus. A menos que existan razones fundadas de que el deceso no se originó por causas naturales, los cuerpos sin vida no se envían al Servicio Médico Legal, sino que el certificado se otorga según lo establecido en las recomendaciones de manejo de cadáveres emitidas por el Minsal. Según estas, si la persona fallece por COVID-19 en la casa 48 horas antes de su última atención ambulatoria o hospitalaria, el certificado de defunción tiene que otorgarlo el jefe de servicio, director del establecimiento o su delegado. “La autoridad firma el certificado y tiene que hacerse responsable de que mandó al paciente a la casa y falleció antes de 48 horas”, precisa la funcionaria pública entrevistada por este medio. 

Si el deceso ocurre después de 48 horas de la última atención médica o la persona no hubiese sido atendida por ningún médico o centro asistencial, la responsabilidad de emitir el certificado de defunción es de la familia. En este caso, el documento debe ser otorgado por el médico tratante, un médico de la unidad de emergencia más cercana o el médico de la funeraria. “El médico no certificará una muerte por o relacionada con COVID-19 si al paciente nunca se le tomó el examen o no se sabe si hay test positivo”, apunta la trabajadora, que conoce bien el circuito doméstico porque su centro participa en procedimientos de constatación de fallecimientos en domicilio.

“Si es un fallecido por cuadro respiratorio –como ocurre con la mayoría de los adultos mayores– colocará neumonía atípica, paro respiratorio o insuficiencia respiratoria”, añade, porque el Minsal “no aclara que se pueda considerar como primera causa de muerte la ‘muerte por sospecha de covid’ en estos casos”, lamenta la profesional de la salud. 

La Sochepi ha reparado también en este punto y por eso propone, para los pacientes fallecidos en sus hogares, que los médicos certifiquen la sospecha de COVID-19 “si el cuadro clínico es compatible con la enfermedad”, dado que “puede existir un lapso de tiempo para que se informe un examen” y de esta forma existirá “una validación posterior”. 

En el caso que el trámite lo lleve a cabo un doctor privado de parte de una funeraria, se suma que no existe un canal de información entre estos facultativos y el Minsal para informar un caso de muerte con o por coronavirus. “Los médicos de la funeraria no tienen ninguna instrucción ni canal para comunicarle al Gobierno que hubo un caso sospechoso de COVID-19 y, menos todavía, potestad para ordenar un examen”, señala la periodista Alejandra Matus, quien ha dado seguimiento y cobertura a varios casos de fallecimientos en domicilio. 

Los hospitales tampoco tienen orden de tomar PCR postmortem por causa respiratoria en domicilio. Además, una vez introducidos los datos al Registro Civil, modificarlos, en caso de confirmar un examen positivo por covid, no es fácil: “El acta de defunción que levanta el médico es el documento oficial y no se modifica. Para cambiarlo, se necesita una ordena judicial”, comenta Matus.

Documentos, a los que accedí con autorización de la familia, revelan que mujer de 89 años fue trasladada al Hospital El Carmen de Maipú el 1 de Mayo del presente. Presentaba deficiencia respiratoria y como ya tenía test positivo (29/04) sus hijos la llevaron a Urgencias. SIGUE

— alejandra matus (@alejandramatus) May 12, 2020

La periodista insiste en que la correcta certificación de los fallecimientos, en el fondo, “depende de la voluntad, el conocimiento y el tiempo” del personal médico para levantar un acta de defunción. Y se pregunta: “¿Ahora que van a haber muchos más fallecidos, quién va a estar preocupado de qué se pone en el certificado de defunciones?” Sin embargo, si se obvian los ‘fallecidos por sospecha de COVID-19’ se estarán apartando de las estadísticas decenas, cientos o quizás miles de muertes extrahospitalarias. Así ha ocurrido en muchos países y ese mismo camino está pavimentando Chile.

Las polémicas estadísticas 

Los vacíos por donde se pierde el registro de fallecidos por coronavirus facilitan que las cifras de letalidad se mantengan a la baja: mientras los contagios aumentan exponencialmente, los fallecidos crecen a un ritmo particularmente lento si se compara con países con similar número de casos. Las razones pueden ser demográficas (la población es más envejecida en estos otros países) o de otro tipo.

Sin embargo, un punto a considerar, para Rafael González, físico de la Universidad Mayor y del Centro para el Desarrollo de la Nanociencia y la Nanotecnología, y uno de los autores de la columna “El peligroso espejismo de la ‘baja letalidad’ del COVID-19 en Chile”, en CIPER, explica que el concepto de letalidad está “desfasado en el tiempo” porque los casos reportados hoy “corresponden a personas que se enfermaron hace tres o cuatro semanas y los fallecidos de hoy se contagiaron hace seis u ocho semanas atrás”. 

En su opinión, las estadísticas tendrían que considerar: los fallecidos con PCR, los fallecidos sospechosos por covid sin confirmación vía examen y aquellos muertos de manera indirecta en medio de la pandemia. En el caso de estos últimos, figurarían «las personas sin tratamiento a tiempo, que no siguieron sus vacunas, que se agravaron, que no fueron a sus controles o que por colapso hospitalario no pudieron recibir adecuada atención para cuadros que podrían haber superado”, apunta.

Oficialmente, sin embargo, el indicador que están informando las autoridades sanitarias es “la tasa de letalidad cruda”. Para Matías Goyenechea, médico salubrista y director de la Fundación Creando Salud, este “no da cuenta de la población ni de las diferencias por grupos etarios”. Según él, para comparar los fallecidos de Chile con los del resto de países debería de hacerse a partir de los datos demográficos, por millón de habitantes. “En ese caso, Chile no es de los mejores, sino que estamos en la mitad dentro de América Latina”, asegura. 

Varios análisis de periodistas y expertos buscan averiguar si se ha producido un exceso de mortalidad. Hay análisis publicados en redes que comparan las cifras de inscripciones de fallecimientos en el registro civil en este período de pandemia y años anteriores. Los datos se obtuvieron a partir de la base de datos del Registro Civil, que se hizo pública hace pocos días.

Alejandra Matus es una de las personas que lleva semanas estudiando los datos a partir de la fórmula propuesta por medios internacionales como el Financial Times, New York Times, o la revista científica The Lancet. La periodista compara las defunciones inscritas por semana del 2020 con las del promedio de los últimos cinco años.  Matus detecta un exceso de 2.153 muertes entre el 2 de marzo y 15 de mayo de 2020, respecto al promedio de los últimos cinco años por el mismo período, lo que representa un 11% más. 

Inscripción de fallecimientos en línea que comenzó a publicar Registro Civil ayer, permite observar un exceso de muertes de 2.153 personas entre 2 de marzo y 15 de mayo de 2020, respecto de promedio mismo período últimos 5 años: 11% más y 3.1 veces desviación standard. 1/3 pic.twitter.com/U4Z7AdfIKa

— alejandra matus (@alejandramatus) May 18, 2020

Otra metodología es la del ingeniero Ernesto Laval quien, por su parte, visualiza la mortalidad en exceso comparando los fallecidos entre el 2 de marzo y el 10 de mayo de este año con los de los últimos cinco años por el mismo período. El experto ha aplicado una corrección en los datos, según la tasa de aumento de fallecidos de 2020. Según sus cálculos, en estas semanas hubo un total de 20.357 fallecidos en el país en 2020, mientras que el promedio de los últimos años hubo es de 19.786 fallecidos. El exceso de fallecidos es, según su estudio, de 571 personas.

Les comparto mi análisis de la Mortalidad en Exceso para Chile asociado a la epidemia de #coronavirus durante el período del 2 Marzo al 10 Mayo

Resumen:
556 fallecidos por sobre lo esperado sin epidemia

Pueden ver gráfico, explicación y datos en https://t.co/NVUZcBvO8W pic.twitter.com/BmtbZhKqSr

— Ernesto Laval (@elaval) May 19, 2020

Finalmente, El Desconcierto ha elaborado sus propias visualizaciones para comparar las cifras, también del Registro Civil, de entre el 1 de enero y el 15 de mayo de 2020 con el mismo período de los dos últimos años. (Pasa el mouse por encima del gráfico para ver los datos). 

La siguiente gráfica muestra día por día, del 1 al 15 de mayo, el registro de fallecidos. Cabe señalar que los datos del registro civil se refieren a la fecha de inscripción, no representa la fecha de defunción de una persona. (Pasa el mouse por encima del gráfico para ver los datos y las diferencias entre cada año).