Expertos por crisis de isapres: ¿Una oportunidad para fortalecer sistema público de salud?

Los escenarios catastróficos anunciados por referentes de la oposición, el mundo de las isapres y otras partes en conflicto sobre la crisis que afecta a las aseguradoras privadas de salud se contraponen con la posición privilegiada que la industria gozó desde que la década de 1990 comenzaron a disputar beneficios significativos al sector público.

Se estima que desde entonces las isapres han obtenido utilidades cercanas a los 1,685 billones de dólares, y por largo tiempo el modelo de negocios se sostenía en la potestad arbitraria de poder discriminar a sus clientes por edad, sexo y paradojalmente, su condición de salud, así como en la facultad de incrementar los precios de los planes de salud año a año.

Sin embargo, a fines del 2022, la Corte Suprema validó una tabla única para todas estas prestaciones y contratos, lo que detiene esta práctica que sólo podía ser enfrentada por recursos legales caso a caso. Una reducción proyectada en las ganancias hoy es presentada mediáticamente por los afectados como una crisis similar “a un nuevo Transantiago” o un colapso total del sistema de atenciones en Chile.

“Por largo tiempo los actores de la industria operaron con abultadas ganancias y gastos de administración muy elevados”, explica el economista y docente de la Universidad Academia de Humanismo Cristiano, Cristián Candia, quien afirma que la falta de incentivos para reducir los gastos operativos condujo a un sistema ineficiente, donde por largo tiempo las alzas de costos se traspasaron directamente a los afiliados.

“Esto ocurrió hasta el 2010 cuando el Tribunal Constitucional limitó la posibilidad de discriminar por sexo y edad y se establecieron tablas de factores para 53 mil planes en vigencia. Luego de años de judicialización permanente el asunto escaló hasta la Corte Suprema, que dictaminó que ya no puede haber múltiples tablas de factores sino una sola y se reconoció que hubo cobros en exceso que se les deben devolver a los afiliados”, una cifra que indetermina aún que podría rondar los 1.000 millones de dólares según cálculos de la industria, detalla Candia.

La respuesta corporativa de las isapres busca presionar a que el Gobierno adopte una interpretación del fallo que les sea favorable a través de la Superintendencia de Salud, opina el economista. “En el fondo se busca avivar el temor a una catástrofe sanitaria para generar el escenario propicio para una estrategia de salvataje, como ocurrió cuando el Estado rescató a la banca privada durante la crisis financiera de 1982. Lo más probable es que estén pensando en una suerte de saneamiento bajo la lógica de que somos demasiado grandes para que nos dejen quebrar, o “too big to fail” como ocurrió durante la crisis subprime de 2008”, explica el docente.

Ante el temor a que una migración masiva hacia Fonasa pueda saturar el mundo público, el experto advierte sobre la necesidad de separar las funciones que cumplen las aseguradoras privadas y los proveedores privados de salud.

“La gente que migre desde una isapre a Fonasa podrá seguir atendiéndose con sus prestadores privados habituales y no pasará directamente a las listas de espera del sector público”, señala el docente de la carrera de Sociología de la UAHC, quien también aclara que ante un agravamiento de la crisis el Estado tiene por mandato una responsabilidad sanitaria con la población, lo que lo obliga a ejecutar todos los ajustes correspondientes que permitan garantizar la atención de los usuarios del sistema.

Las personas y sus necesidades en el centro

La actual crisis que viven las isapres en el país, luego de décadas de crecimiento sostenido gracias a las falencias del modelo público de salud -donde el éxito de la ganancia privada equivale a una resta de los recursos que requiere la salud pública- corresponde al debilitamiento de un modelo que, hasta ahora, brinda salud a clientes por sobre personas, estima el doctor en Ética y Democracia, Álvaro Ramis.

En ese sentido, señala, un bien público se ha convertido en un paradigma de producción ejecutado por privados y que no ha logrado estar a la altura de esa provisión. Este hito permite repensar cómo la correcta asociación del campo público puede brindar el servicio de la salud como un derecho. “En ese espacio, el modelo actual de las isapres debería ceder paso a una asociación virtuosa del campo privado y el campo público donde las personas y sus necesidades sean el centro”, explica el rector de la Academia de Humanismo Cristiano.

Víctor Torres, superintendente de Salud y Ximena Aguilera Sanhueza ministra del ramo. Foto: Agencia UNO

Sobre la discusión y alternativas que ha advertido el Gobierno para intervenir en esta crisis, el académico destaca que la institucionalidad chilena cuenta con sus propios órganos regulatorios. Desde una Superintendencia de Salud como robusto fiscalizador de competencias concretas a un Ministerio de Salud dialogante, se trata de entidades a las que les caben roles claros en la solicitud de un eventual “rescate” como el que solicita el sector privado al Estado.

“Este salvataje oneroso para el presupuesto público, por su parte, no resolvería el problema de fondo. Sienta, sin embargo, una oportunidad de cambiar la forma en que entendemos la gestión de la salud y fortalecer la salud pública y su Fondo Nacional de Salud abriendo posibilidades realmente complementarias como las que se dan en otros países donde son seguros privados los que integran una propuesta de valor para las personas y los sistemas sanitarios. Algo muy diferente a la manera desprestigiada en que se han conducido las isapres en Chile”, explica el rector de la Universidad Academia de Humanismo Cristiano.

Al igual que Candia, Ramis llama a evaluar de manera crítica las declaraciones que combinan alarmismo con intereses creados, ya que el verdadero riesgo lo corren las clínicas más pequeñas que prestan servicios a las Isapres que podrían entrar en una cesación de pagos, especialmente, con los centros médicos que existen en regiones.

“Del total que se les adeuda a los prestadores privados, dos tercios son de las isapres y un tercio pertenece al sector público, por lo tanto el riesgo es que si las isapres no pagan a las clínicas, sobre todo a las que no están integradas verticalmente con las aseguradoras, estas entren en quiebra. A fin de prevenir esto, el Estado está acelerando sus pagos de deuda a los prestadores privados para garantizar la estabilidad financiera de las clínicas y una continuidad de sus operaciones”, señala.

Fortalecimiento de un modelo precario

Esta brecha cubierta por las isapres se enfrenta a un presupuesto insuficiente en materia de salud pública. Actualmente el sistema de financiamiento per cápita de la población entrega montos fiscales (cerca de un 6,6% del PIB) a los establecimientos de Atención Primaria de Salud (APS) de acuerdo a la población beneficiaria según un precio estipulado por Ministerio de Salud en referencia a una canasta de prestaciones, llamada Plan de Salud Familiar. El 2022 esta cifra, que debe financiar la atención mensual de un paciente chileno, se incrementó desde los $8.381 a los $8.731.

El jefe de la carrera de Técnico en Enfermería de Nivel Superior de la misma universidad, Sergio Calderón, enfermero matrón y conocedor de la realidad de la Atención Primaria de Salud en terreno, anticipa un panorama complejo en el corto plazo para las isapres, pero un inevitable momento de reflexión para el desarrollo de un sistema mixto de salud.

“Puede representar una oportunidad para replantear paradigmas, pero claramente no es lo ideal. Hay que seguir trabajando para apuntalar las defensas, pero también es importante que el Estado de una vez por todas entienda que no puede ser subsidiario de un sistema dual de salud”, señala.

Calderón agrega que los médicos, como parte involucrada, pueden ver mermados sus ingresos, sobre los profesionales de clínicas integradas verticalmente a las isapres.

“En efecto, la vocación no paga las cuentas, pero cuando una persona del área de la salud piensa que su servicio debe otorgarle una ganancia permanente por encima de lo que ganaría cualquier otro profesional del sector, creo que se ha perdido un poco el norte de la práctica. A mi juicio, dentro de las consecuencias más importantes de una quiebra de las isapres estaría el efecto sobre los trabajadores y funcionarios del sistema de salud privado, como personal de planta, enfermería, aseo y de servicios administrativos. Ese sería un costo humano muy importante desde el punto de vista de la salud mental y de un aumento del desempleo en el país”, señala.

En este escenario, la oferta de las isapres chilenas, hoy en entredicho, se ha visto históricamente beneficiada por este modelo precario de salud pública y plantea nuevas interrogantes sobre la creación de, por ejemplo, de un nuevo tramo para los pacientes que dejen las isapres y sean absorbidos por el Fondo Nacional de Salud.

“No estoy segura de que desde esta situación pueda, necesariamente, generarse una oportunidad para fortalecer a la salud pública”, observa la nutricionista Ana María Neira, jefa de la carrera de Nutrición y Dietética de la UAHC. “Independiente del destino de las isapres, la salud pública sólo va a mejorar en la medida que aumente el presupuesto anual que se otorga y que se discute año a año. Un monto que es históricamente insuficiente, muy por debajo de lo que se espera en el promedio de los países OCDE”, señala.

Agrega que dicho presupuesto, si bien es magro y perfectible, puede acomodarse a través de diversas estrategias para generar mejoras en medio de la discusión sobre el destino de las Isapres.

“Las principales urgencias del sector público de la salud son las esperas por cirugía y la gran falta de especialistas. Al menos en lo que respecta a las encuestas de satisfacción de usuarios y reclamos de estos pacientes. El resto de las brechas pueden mejorarse en la medida que se ponga atención en cómo dejar atrás un modelo de salud “médicocentrista”, plantea respecto de un aspecto burocrático de la atención primaria que es hoy un lastre para la agilización del servicio, sostiene la profesora.

En el corazón del debate por mejorar la salud pública, el profesor Candia reitera la idea de que Fonasa no es propiamente un prestador, sino un sistema de aseguramiento exactamente igual que el de las isapres, pero con menor cobertura financiera porque por ley no está habilitado para cobrar más que el 7% respecto de las aseguradoras privadas que pueden cobrar entre un 15% y un 18% del ingreso de sus clientes.

“Hoy el Estado chileno tiene una responsabilidad sanitaria con la población y se van a hacer probablemente los ajustes correspondientes para garantizar oportunidad calidad y protección financiera para todo el mundo. Estas son las cartas que están en la mesa, porque el Estado no puede eludir su rol de asegurar la salud a la población en términos de calidad y oportunidad”, plantea el economista.

El profesor Calderón coincide en que este nuevo enfoque requiere una visión de Estado a largo plazo que tenga como eje la salud entendida con una perspectiva social que vaya más allá del antiguo concepto biomédico y que aborde la prevención por sobre el manejo de la enfermedad como parte del lucro. “Necesitamos tiempo para mejorar el sistema sanitario, pero hay que comenzar a dar pasos mucho más acelerados y no esperar que explote una debacle que se veía venir por largo tiempo”, finaliza el académico.