Eunacom: El problema de fondo y la ausencia de una reforma en atención primaria

En las últimas semanas ha causado revuelo la salida de 277 médicos extranjeros del sistema de atención primaria del país a razón del plazo  no cumplido de 2 años que interpuso el ministerio el 2014 para que los médicos sin el Eunacom aprobado fueran retirados de los recintos de salud, vencido en el último examen que fue rendido por 4501 médicos.

Desde los municipios muchos alcaldes mencionaron que buscarán medios legales para poder contratar a los médicos sin el examen aprobado y desde la asociación de municipales se solicitó al Minsal modificar el plazo para que los médicos pudieran aprobar el examen sin ser retirados del sistema. En un extremo, algunos parlamentarios propusieron eliminar el Eunacom como requisito para ejercer en el sistema público de salud.

Esta situación abre la siguiente pregunta: ¿Es la normativa y la reprobación del Eunacom el problema real del déficit de profesionales en la atención primaria? Al analizar las condiciones actuales de la atención primaria, pareciera ser que esta situación solo es un reflejo de un problema estructural y de largo plazo en el sistema de salud primario del país que se ha arrastrado sin ningún esfuerzo de mejora por las autoridades.

Sin ir más lejos, el Eunacom nació con la finalidad de transformarse en un instrumento de evaluación del proceso docente al interior de la universidades, generando una retroalimentación que permitiera potenciar los aspectos positivos y superar las deficiencias. Con el transcurso de los años, se decidió por parte del MINSAL otorgarle el carácter habilitante para trabajar en el sistema público de salud lo cual comenzó a distorsionar su objetivo principal como instrumento.

Sumado a esto, se introdujeron una serie de vicios que llevaron a las Universidades a enfocarse puntualmente en el rendimiento del examen, dejando de ser prioridad la búsqueda de mejoras en el proceso de enseñanza durante el pregrado. Todo esto ha generado que actualmente el  Eunacom  ha perdido su finalidad, en gran medida por responsabilidad de la Asociación de Facultades de Medicina de Chile (Asofamech).

Actualmente casi la totalidad de las Universidades no se dedican a hacer revisiones y políticas para mejorar la formación de médicos generales, sino que crean y potencian verdaderos “pre-Eunacom” para preparar a los estudiantes en sus últimos años a responder una prueba estandarizada. Pareciera que en este sentido el Eunacom no sería necesario si es que se potenciarán procesos de acreditación de calidad que asegurara un mínimo de formación.

Por otra parte si bien es absolutamente necesario que existan métodos de convalidación de títulos que aseguren un mínimo de conocimientos para los médicos extranjeros que ejerzan en el sistema de salud nacional, todos los años el porcentaje de reprobados en el examen lo componen principalmente profesionales extranjeros  donde muchos trabajan en el sistema público  y son pocas las acciones y propuestas  que se ha realizado desde el Minsal más allá de  aplicar la normativa actual.

A pesar de esto, no puede convertirse el déficit de médicos en la atención primaria un argumento a la hora de analizar el problema de la reprobación de médicos extranjeros en Chile. El déficit debe analizarse desde los problemas generales que cursa la atención primaria en salud y las razones que lleva que para algunos médicos se transforme en un espacio poco atractivo.

Actualmente existen más de 30 escuelas de medicina en el país con un total de 1500 médicos egresados al año aproximadamente, donde la proporción de médicos/ número de habitantes es de 6.2 cada 100.000 habitantes versus el promedio de la OCDE que alcanza 10.6 para el 2014. Sumado a esto, los estudios respectos a la distribución de las horas médicas muestran una tendencia de aumento de horas médicas en el sistema privado versus el sistema público que alcanzaría una cifra menor al 40% en este último.

Es interesante observar que además existe una tendencia de los médicos a convertirse rápidamente de médicos generales a especialistas, estimando que un 40% de los médicos generales alcanzan menos de 1 año de antigüedad y un 69% no supera los 3 años.

Desde estos datos se puede inferir que la razón del déficit de médicos en la atención primaria es multifactorial, pero se pueden desprender dos elementos principales. Uno tiene que ver con el problema de distribución de profesionales entre el sistema público y privado que se puede enmarcar en el contexto de la baja inversión del sector público en salud (49% del gasto total en salud vs un 72% del promedio de la OCDE) pero donde la influencia de las facultades formadoras cumple un rol esencial.

Los estudios señalan que existe una influencia de la educación médica universitaria a tender a que los estudiantes prefieran la especialización antes de ejercer como médicos generales. En los primeros años los estudiantes asignan significativamente más importancia a practicar una atención de orientación integral del paciente, tendencia que se revierte en los últimos años de la carrera dando mayor importancia a la atención especializada. Además de esto, al buscar las razones que llevan a los médicos a ejercer principalmente al sistema privado (donde la diferencia de sueldo juego un rol primordial) se observa un estudio de la Universidad de Chile del 2012 que  muestra que los  estudiantes que ingresan a la escuela de medicina priorizan el sentido social de la carrera  y destaca la motivación e ilusión como valores. A medida que se avanza hacia los últimos años, esto se revierte y se comienza maximizar el beneficio personal por sobre el social, se busca cumplir altas expectativas de sueldo y comienza una búsqueda de “status” que lleva a desvalorizar la atención primaria y buscar la especialidad.

Por lo tanto, parece ser que un área necesaria de enfrentar es una revisión curricular de las instituciones formadoras de profesionales médicos en cuanto a la influencia que estas realizan en los estudiantes para desvalorizar la atención integral y la valoración ética del sistema público. Asofamech a pesar de los múltiples compromisos por fortalecer la formación en atención primaria han sido pocas las medidas concretas y efectivas que ha realizado.

El segundo elemento a analizar, es la caracterización de los médicos que ejercen en la atención primaria y las razones de su alta rotación. Actualmente parece existir una ausencia de una definición del perfil de los médicos de atención primaria y donde actualmente existe una figura de un de un médico no especialista que está allí ya sea porque no ha tenido acceso a otro ámbito laboral mejor, porque está detrás de un puntaje que le permita optar a un programa de especialización o porque la atención primaria le ofrece un medio laboral seguro.  En esta situación como señala el Dr. Alvaro Tellez  en una de sus publicaciones abre dos preguntas ¿es necesario que existan médicos especialistas en atención primaria?, y si la respuesta es positiva, ¿qué tipo de especialista debe ser?.

Una de las respuestas que se encontraron en el Minsal, es la incorporación de médicos especialistas en medicina familiar en todos los Cesfam dado que son los únicos con las competencias para hacer las intervenciones médicas en la atención primaria. A pesar de esto, actualmente no es un estándar universal en los recintos de atención primaria lo que perpetua que sigan trabajando ahí mayoritariamente médicos que no están formados apropiadamente para las exigencias que allí encuentran.

Si bien la solución a este problema es un debate abierto, un elemento claro es que no es posible seguir pensando a la atención primaria como un ámbito de atención simple y que puede quedar a cargo de cualquier profesional de la salud. La magnitud de la tarea que enfrenta, la multiplicidad de factores que debe considerar y la diversidad de metodologías y herramientas que debe administrar para lograr sus exigentes objetivos, la posicionan en realidad como un ámbito de gran complejidad.

Y para enfrentar esta complejidad, es necesario contar con el apoyo para un perfeccionamiento constante y las herramientas necesarias para ejercer una medicina integral.

La Agrupación Nacional de Médicos de Atención Primaria resume mucho de estas necesidades en sus propuestas, donde por ejemplo se señala “Destinar tiempo para Educación, Promoción, Prevención, Docencia e Investigación en Salud.”

En resumen, el problema de la atención primaria en salud tiene muchos componentes que se arrastran desde años y son consecuencia de una actitud negligente de las autoridades tanto ministeriales como profesionales, donde reducir el problema a la salida de los 277 es solamente un voladero de luces. Es necesario terminar con las medidas parches en salud y enfrentar un proceso de cambio estructural que devuelva el derecho en salud a las personas.