Atención Primaria de Salud en alerta

La pandemia Covid-19 ha revivido el anhelo de una salud universal y de garantizar el derecho a la salud en nuestro país, pues se ha evidenciado la falta de capacidad del sistema actual para dar respuesta integral a la crisis sanitaria en la que nos encontramos. Las dificultades de intentar abarcar el manejo de la pandemia y tener efectividad en contención, testeo, trazabilidad, aislamiento y seguimiento de los casos, con un sistema de salud segmentado, en tanto existen distintos aseguradores de salud, y por otro lado fragmentado a través de diferentes entidades en materia de provisión de servicios, no han sido pocas.

Sobre la forma de actuar del gobierno en esta pandemia se pueden realizar muchas críticas, pero una de las más interesantes de analizar es el rol que se le ha dado a la Atención Primaria de Salud (APS), relegada, ninguneada y no contemplada como actriz principal en esta contingencia desde un principio, pudiendo haber jugado un papel protagónico en funciones de contención, vigilancia epidemiológica y aislamiento efectivo.

Desde que fuera concebida como estrategia oficialmente hace 42 años, en la Conferencia de Alma Atta, aún no cobra la relevancia que debiera, como una puerta de entrada en la cadena de atención y corazón del sistema de salud de nuestro país, quedando convertida en una atención de segunda categoría, muchas veces menospreciada, incluso por nuestras mismas autoridades, que no reconocen ni siquiera el valor del trabajo realizado durante esta pandemia. Existe un ejemplo de ello reciente, donde el Presidente de la República menciona a través de un audio que recorrió el país, como forma de justificar un presupuesto inaceptable para el 2021: “Este año la APS por el Covid-19, bajó su nivel de actividad (…) porque los pacientes Covid no están en la APS, están en las UTI, en los hospitales”.

¡Cuánto desconocimiento y enajenación con la realidad, cuando la APS ha estado más presente que nunca! Sólo que por iniciativa local de cada municipio o centro de salud, con reformulación de atenciones a formato teleconsultas, con atenciones presenciales priorizadas tanto en los centros de salud como en domicilios, los SAPU se han mantenido con continuidad de sus atenciones, con campañas de vacunación, tomando exámenes PCR para Covid-19, entregando medicamentos y alimentación en los domicilios, además de una vez superada la capacidad de SEREMI de Salud, realizando la estrategia de Testeo-Trazabilidad-Aislamiento, pero incluso antes de eso en forma extraoficial. Todo esto, muchas veces con un escaso aumento de presupuesto y personal.

Desde su implementación, la APS ha estado llena de dificultades, entre las cuales destacan los diferentes significados que fue adquiriendo la estrategia con el transcurso del tiempo, al punto de perder su sentido original. Los principios universalistas e igualitaristas del “Salud para todos en el 2000” cambiaron al implementarse políticas con una concepción selectiva y focalizada en los grupos poblacionales más desprotegidos. Sobre todo en nuestro país, donde prima el rol del Estado subsidiario, el modelo neoliberal y una dualidad público-privada en cuanto a salud, en donde la APS en gran medida se encuentra descentralizada en lo administrativo (municipalización), pero no en lo financiero o político, y donde a nivel privado no existe el concepto de Atención Primaria.

Entre los problemas derivados de la municipalización de la APS realizada durante la dictadura, destaca el constante desfinanciamiento que impide una gestión local eficiente. En números, la atención primaria de dependencia municipal considera una población a cargo de 12.781.573 personas y 321 municipalidades administradoras (93% del total de municipalidades) para el 2020.

El mayor componente de aporte fiscal a la APS municipal se realiza a través del pago per cápita, que financia de acuerdo a la población beneficiaria un precio estipulado por el Ministerio de Salud en referencia a una canasta de prestaciones. ¿Por qué se pelea cada año este valor? Porque es insuficiente para cerrar las brechas de financiamiento; en palabras simples, no alcanza para lo básico.

Otros ejemplos de problemáticas son las condiciones de empleo de las y los trabajadores: remuneraciones dispares, programas de capacitación en libertad de definición por comunas, sobrecarga y precariedad laboral. Y, en cuanto a lo clínico-administrativo: falta de coordinación entre atención primaria y secundaria con registros clínicos en diferentes formatos –que muchas veces no se comunican–, problemas de transparencia en la gestión y, sobre todo, la inequidad en la atención.

Más que puerta de entrada, en la realidad se transforma en una puerta giratoria en donde las personas entran y salen, muchas veces sin resolver sus problemas de salud. Las deficiencias organizativas, de infraestructura, personal y recursos económicos son frecuentes, y la percepción de la gente es “que se atiende mal”, que no hay disponibilidad de exámenes, insumos, horas a controles de crónico o para morbilidad disponibles en todo momento y una la serie de barreras de acceso que impiden una cobertura efectiva de la provisión de servicios, provocando descontento en las personas y frustración en las y los trabajadores de la salud.

¿Cuáles son los problemas del modelo de atención sanitaria en Chile, que ha tendido a alejarse del eje de la APS? Por mencionar algunos: 1) el hospitalocentrismo, expresado en una focalización desproporcionada en la atención terciaria; 2) la fragmentación de la prestación de servicios, producto de la multiplicación de programas y proyectos; y 3) el mercantilismo, que ha generado un aumento de la atención de carácter comercial no regulada.

Si se potenciara el rol de la APS, y se priorizara como estrategia, se podría desarrollar una relación de mutua entrega en conjunto con un importante grupo generalmente marginado de las decisiones en lo institucional (las personas que se atienden en el sistema de salud). Esto permitiría no sólo que las personas puedan ir a resolver sus problemas de enfermedad sino que, además, se pueda construir salud entre todas y todos, no simplemente cumpliendo metas en base a indicadores de desempeño, sino que apuntando a cambios colectivos, hacia un sistema de salud que funcione en lógicas democráticas, que vele y trabaje junto a su territorio en la búsqueda de transformaciones en las prácticas sanitarias actuales, avanzando a mejores condiciones de vida en conjunto, hacia un buen vivir.

Para esto hay que exigir que la estrategia de APS ocupe un rol protagónico y emancipador en tanto procesos de salud-enfermedad-atención de la población, además de avanzar hacia un sistema de salud único y universal, sobre todo de cara al proceso constituyente que vive el país. De lo contrario nada cambiará, y seguiremos cada año mendigando por el mínimo para brindar mejor salud a la población, un mejor per cápita, cuando lo que en realidad necesitamos es una Atención Primaria de Salud fuerte y que ocupe el lugar que merece en el sistema de salud. Porque todo el mundo sabe que más vale prevenir que curar.