Un sistema de salud basado en sus determinantes sociales: la propuesta de Jadue

Para avanzar a un sistema de salud digno y solidario, el programa de gobierno de Daniel Jadue propone una arquitectura basada en los Determinantes Sociales de la Salud (DSS), explicado en cinco puntos programáticos: 1) Incorporar el enfoque de los DSS en el quehacer del diagnóstico, priorización, planificación, programación y evaluación del sistema de salud y del conjunto del Programa de Gobierno; 2) Implementar un sistema de monitoreo de las desigualdades en salud y de los DSS; 3) Incorporar y fortalecer el trabajo intersectorial de salud y equidad en todas las políticas del programa de gobierno; 4) Establecer en la normativa de evaluación de programas (MIDESO, DIPRES) y presupuestaria (DIPRES, Congreso), así como un informe de Impacto en Salud para los proyectos de Ley que sean tramitados, bajo un enfoque de DSS y de equidad en salud; y 5) Integrar el enfoque de DSS en los programas de salud pública con enfoque territorial.

¿Qué significan los DSS para el bienestar y la calidad de vida de las personas? Hay suficiente consenso en la investigación científica de que la atención médica no es el principal condicionante de nuestra salud, sino que, como bien señala y define la Organización Mundial de la Salud (OMS), depende de “las condiciones en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen”. Aunque hay evidencia vasta sobre el papel de los factores socioeconómicos como la renta, la riqueza y la educación en los resultados de salud de la población, no es mi intención hacer una revisión exhaustiva de la evidencia sobre el rol de los DSS en la salud, pero sí destacar dos hallazgos que pueden explicar hasta qué punto es importante basar el sistema de salud en sus determinantes sociales y alcanzar la equidad como propósito moral en nuestro país.

El primer estudio corresponde a una revisión realizada por McGinnis y otros (McGinnis JM, Foege WH, Actual causes of death in the United States, 1993), quienes estimaron que en EE.UU. la atención médica sólo representa un 10%-15% en la prevención de la mortalidad. Hallaron que alrededor de la mitad de las muertes en dicho país se atribuyen a problemas asociados a comportamientos poco saludables relacionados con sus condiciones de vida. Otro estudio que refleja la necesidad de avanzar en esta dirección es un meta análisis realizado por Galea y otros colegas (Galea S, Tracy M, Hoggatt KJ, Dimaggio C, Karpati A, Estimated deaths attributable to social factors in the United States, 2011), en el cual concluyen que las muertes registradas en el año 2000 fueron atribuibles principalmente a un nivel educativo bajo, a la segregación racial y al escaso apoyo social, sólo comparables con el número de muertes asociadas a los infartos al corazón, enfermedad cerebrovascular y al cáncer de pulmón.

Durante el reciente junio de 2021, tres investigadores de la Harvard Kennedy School publicaron un esclarecedor trabajo sobre la realidad de la desigualdad social en el riesgo de infección por Covid-19 en EE.UU. Entre sus conclusiones, destaca la pasmosa distancia en los resultados de mortalidad en la población afroamericana y latina respecto a la nativa. En la pandemia, ser afroamericano o latino ha significado tener tres a cuatro veces más de riesgo de morir de Covid-19 que un blanco nativo de EE.UU. Como bien señalan en su estudio, la desigualdad social es uno de los rasgos más característicos de las epidemias. En el Boston de 1849 el cólera mató más del doble de la población inmigrante de Irlanda que a la población nativa. Los mismos patrones de desigualdad social se han mantenido en la gripe de 1918 o en la pandemia del VIH/SIDA de la década de los 80. Por lo tanto, la evidencia histórica nos da una noción sobre la urgencia de contar con un sistema de salud preparado en mecanismos, atribuciones y recursos para la compleja realidad social de los resultados de salud que, según la evidencia epidemiológica, se encuentran desigualmente distribuidos en la población.

La pandemia del coronavirus, en un contexto de crisis sistémica del modelo neoliberal, nos ha dejado innumerables lecciones de vida social. Por ejemplo, que cuando la solidaridad prevalece sobre el individualismo salimos más reforzados ante una crisis; que la vacunación y el respeto de las medidas sanitarias son, al tiempo que una decisión individual, un ejercicio de responsabilidad social; y que estudiar y focalizar las acciones sanitarias de acuerdo con las condiciones socioambientales son claves para combatir la transmisibilidad del virus. Este punto es esencial para entender por qué las medidas de cuarentena no fueron efectivas en la disminución del índice de positividad, aun cuando la población objetiva vacunada ha sido –y sigue siendo– cada vez mayor.

Un enfoque basado en los DSS puede responder a esta suerte de paradoja: en un país con más de 2,1 millones de trabajadores informales no se puede garantizar el derecho a la salud y a un trabajo decente que permita tomar medidas sanitarias adecuadas en igualdad de condiciones que un empleado formal. La informalidad laboral está asociada a una vulnerabilidad social múltiple (a la educación, a un ingreso digno, a protección social y a salud, a un estilo de vida saludable, a la desigualdad de género) que, por su impacto en el comportamiento social, constituye un importante factor de riesgo de transmisión del virus. Con una realidad sociolaboral precaria, y unas ayudas sociales insuficientes y alejadas de la realidad del gasto familiar promedio –que se ubica sobre los $ 882.505 mensuales (https://www.ciperchile.cl/2020/05/12/cuarentena-con-100-lucas-y-la-dignidad-de-los-hogares-chilenos/#:~:text=El%20gasto%20mediano%5B3%5D%20de,marzo%202020)%2C%20es%20%24882.508%20)–, y el hecho de que todavía en nuestra sanidad pública no exista un sistema de salud que conecte la realidad biomédica con la realidad social, será difícil que las intervenciones y los cuidados de la salud de la población sean suficientes para combatir la pandemia y el escenario post-pandemia que se avecina con cuadros severos de trastornos mentales como ansiedad y depresión.

Por ello resultan importantes los primeros cinco puntos programáticos del Programa de Gobierno de Daniel Jadue en la urgencia de integrar el enfoque de los DSS para eliminar las desigualdades en salud. Además, algo de suma urgencia que debe incorporarse a su programa es la implementación de un plan de inversión pública a temprana edad para reducir las desigualdades en salud. La evidencia científica señala que los retornos de la inversión en la temprana infancia son mayores que en la adolescencia. Durante esta etapa de la vida es cuando se desarrollan brechas sociales y emergen los principales problemas sociales asociados al alcoholismo, la obesidad, el consumo de drogas duras, entre otros comportamientos poco saludables que, como he señalado, están estrechamente relacionados con las condiciones socioambientales de desarrollo. Este programa basado en los determinantes de la salud permitirá asegurar que los niños y adolescentes tengan un mejor comienzo en la vida, apoyará a los padres y asegurará una buena calidad de vida en la infancia, reduciendo el gradiente social en los resultados de salud desde temprana edad atajando las problemáticas sociales y biomédicos en su desarrollo de vida posterior.