La nueva judicialización que se aproxima en materia de salud pública-privada

El proyecto de ley presentado por el Gobierno, llamado “ley corta” tiene como finalidad dos asuntos:

El primero, fortalecer al Fondo Nacional de Salud, en adelante Fonasa, en cuanto a generar nuevas formas de cobertura y beneficios extras para la atención de sus cotizantes en centros privados, que se denominan “prestadores”, incluyendo a Clínicas, Centros Médicos, laboratorios, radiografías y especialistas en general.

El segundo asunto dice relación con ajustar el valor de los planes de salud para los cotizantes de Isapres que se debe adecuar al cobro real de la Circular N.º343 con efectos desde abril del año 2020, atendido los cobros irregulares que las Isapres vienen realizando desde hace varios años y, que esa diferencia que se produzca se devuelva dentro de un plazo de 10 años, según proyecto.

Volviendo al primer asunto, se crea una Modalidad de Cobertura Complementaria, en adelante MCC.

Esta nueva modalidad, implica que Fonasa, publicada la ley, llamará a licitación a Compañías de Seguros para que realicen sus ofertas de planes, coberturas y costos e ingreso.

Aprobada por Fonasa la vinculación con alguna de ellas, los cotizantes de dicho sistema podrán, en forma voluntaria, inscribirse en este nuevo seguro complementario. Cabe precisar, eso si, que dicha modalidad ya existe para cotizantes del Fonasa e Isapres, pagando la prima respectiva, con valores que fluctúan entre $4.000 y $35.000 por persona de acuerdo al lugar de atención, compañía de seguros y tipos de cobertura.

El nuevo monto será pagado en forma independiente al 7% que actualmente se paga en el Fonasa. Es decir, el cotizante, aparte del descuento del 7% podrá -con la compañía de seguros que obtenga la licitación-, en forma voluntaria, mes a mes y por cada carga, pagar la suma extra en UF que, como se sabe, se incrementa con el sólo paso del tiempo.

La existencia actual de ese tipo de coberturas complementarias con compañías de seguros implica la suscripción de un contrato de, a lo menos, 20 páginas que debe ser comprendido. También esta la Póliza que, generalmente NO se entrega pero si se deposita en la Comisión para el Mercado Financiero (CMF). Luego, el paciente paga, por ejemplo, la consulta médica mediante un bono nivel 3.

Por ese bono paga un valor cercano a $7.000, pero como tiene contratado un seguro y para obtener la bonificación, deberá acompañar y llenar una hoja de Solicitud de reembolso, llenada por el médico tratante que debe ser entregada a la compañía que, después de entre 15 a 30 días, procederá a su devolución. Si el plazo que se establecerá para presentación de documentos no se cumple, no hay reembolso.

El proyecto enviado no dice relación con la cobertura de los seguros para enfermedades catastróficas que, según la discusión en la comisión de salud el día 02/04/2024, podrá ser estudiado recién a los tres años de publicada la ley “corta”.

El tiempo de duración de este seguro será por 12 meses renovables. Si el cotizante no le pone termino dentro del plazo de 30 días antes de ese plazo, este se renovará en forma automática  por 12 meses más. Es decir, si al cotizante “se le pasa” el plazo, quedará obligado a continuar pagando. Estas obligaciones son similares al momento de la creación de las Isapres. La diferencia es que durante su creación, la Dictadura representaba a los cotizantes y hoy, supuestamente, son los Parlamentarios los representantes.

No se ha señalado si la compañía podrá establecer lugares específicos de atención con determinados prestadores, lo que se denomina atención preferencial o cerrada para obtener mejores coberturas, lo que implicaría que la compañía decide el lugar de atención de los pacientes, situación que puede ser ofertada y atractiva como una forma de contención de costos para las mismas. Pero si las Isapres lograron tener a la venta más de 10.000 planes de salud y casi ninguno de ellos era entendible, un contrato de seguro complementario seguirá la misma suerte.

La contratación de un seguro de cobertura extra e incentivada por el propio Estado de Chile no forma parte de la idea matriz de un Sistema de Seguridad Social sino que es suplementario y entregado a entes privados, cuya experiencia ya ha sido conocida por la población respecto a las Isapres. En efecto, entregar a privados la MCC no es una buena idea ya que estas compañías solo buscan el “negocio” y participarán mientras le sea atractivo. Y no será atractivo, cuando los gastos superen a los ingresos, lo que se llama siniestralidad.

Este tipo de seguros no pueden ser, ni serán, de forma indefinida. La compañía pondrá su barreras, como las preexistencias, carencias o lisa y llanamente exclusiones y un tiempo de duración. Un dato: cerca del 36% de la población chilena padece de Hipertensión Arterial (HTA) lo que conlleva a patologías coronarias, vasculares y cerebrales y, claramente, las compañías no querrán correr riesgos, manteniendo lo dicho por el ex presidente de la Asociación de Isapres, al señalar que “no podemos darnos el lujo de recibir enfermos”. La prima o pago por ese seguro será en UF, incrementándose cada mes, igual que los planes de Isapre, no así las remuneraciones.

Este seguro que complementa el pago final del usuario y paciente de Fonasa goza de una incertidumbre tal que la población no se lo merece, menos los afiliados a dicho sistema, ya que primero se debe llamar a licitación y luego negociar. Esta negociación no asegura que alguna compañía se lo adjudique si no le es atractivo desde el punto de vista comercial, quedando esta mala idea sólo en el papel. Y cabe preguntarse, en caso que ninguna compañía se lo adjudique ¿cual será el camino a seguir por el Gobierno? ¿cómo se justificará que ninguna compañía se adjudicó el seguro?

Si las condiciones ofrecidas por las compañías no son adecuadas ni atractivas para el cotizante de Fonasa, ¿el Gobierno igualmente lo suscribirá y lo hará público señalando que cumplió y que es voluntario “tomarlo”?, recordando que este tipo de negociaciones no son públicas y el representante de los cotizantes es Fonasa, pero es el afiliado el que paga. Esta forma e incertidumbre que genera no es la adecuada.

Se pretende licitar por tres años. Si no es atractivo para la compañía, esta le podrá poner término al cabo de dicho periodo. Pero si no se logra renovar el convenio, ¿en que pie quedarán los cotizantes y sus tratamientos?

Esta nueva judicialización que se avizora partirá, entre otras, con la negativa de afiliar a cotizantes “enfermos”, negativas de cobertura, término de los beneficios, exclusiones, caducidad del plazo para presentar documentos, negociación con compañías cada dos o tres años generando incertidumbre al cotizante, el aviso de término de beneficios que será comunicada por carta al cotizante, o el no pago de un mes del seguro, que dará derecho a la compañía para terminar con los beneficios, etc.

Nada se ha aprendido durante 42 años con la creación de las Isapres y este proyecto parte de la misma forma como una novedad de la que se desconoce el rumbo que tomará, y tuvo que alzar su voz la Corte Suprema para ordenar las injusticias en contra de sus cotizantes. La supuesta solución es la llamada “ley corta” que a tropezones pretende imponerse en el Parlamento, ahora no con las Isapres, sino con similares compañías de seguros que, como sabemos, priorizan el negocio aunque se les asigna formar parte de la Seguridad Social, situación que no puede ser más apartada de la realidad.

Como aprendiz de economista, la propuesta pudo ser la creación de un seguro complementario pero adosado a la cotización obligatoria, por ejemplo, descontar desde el 7% al 8% o menos, de acuerdo a las cargas que se incorporarían, sin exclusiones, sin plazos ni topes, sin preexistencias y con tratamiento continuo en el tiempo, etc., formando Fonasa parte de un verdadero seguro publico o de seguridad social.

Finalmente, se debe recordar que las Isapres fueron creadas en plena dictadura militar, mediante el DFL N.º 3 de salud, del año 1981, sin Parlamento ni discución alguna, señalándose “Tómese razón, comuníquese, publíquese e insértese en la Recopilación Oficial de la Contraloría General de la República.- AUGUSTO PINOCHET UGARTE, General de Ejército, Presidente de la República.- Hernán Rivera Calderón, Contralmirante, Ministro de Salud.- Sergio de Castro Spikula, Ministro de Hacienda.- Miguel Kast Rist, Ministro del Trabajo y Previsión Social”.